Klachtenformulier huisartsenpost

Als u tevreden bent over onze dienstverlening, horen wij dat graag! Maar ook als iets niet bevalt, kunt u dat altijd aan ons kenbaar maken. Vul onderstaand reactieformulier volledig in en wij nemen spoedig contact met u op.
 

Geeft u de klachtenfunctionaris toestemming om het verslag van desbetreffende contactmoment(en) in te zien?
Gegevens van de indiener van de klacht
Op welk moment van de dag bent u telefonisch bereikbaar?
Gegevens van de betrokken patiënt
(Bijv. ouder, echtgenote)
Aard van de klacht
: