In samenwerking met de vier grote thuiszorgorganisaties (Icare, WZF, Coloriet, Allerzorg) en de Welzijnscoaches van Welzijn Lelystad, zijn de POH en huisartsen van de praktijken Kahlé, Goossens en Veenvliet aam de slag met de pilot ‘ouderen preventief in beeld’. Er is gestart met inzichtelijk te maken vanuit welk domein op welk moment in contact is met een (kwetsbare) ouderen. Vervolgens is beoordeeld hoe dit proces kon worden verbeterd met als doel dubbelingen en blinde vlekken te voorkomen. Om elkaar hierover te informeren te communiceren wordt actief gebruik gemaakt van OZO verbindzorg door alle partijen. Zo wordt duidelijk wat de meest passende hulpverlener is en ook wie de regie op zich neemt.
Waar het eerder gebeurde dat zowel de wijkverpleegkundige, een vrijwilliger van de gemeente als de POH dezelfde oudere wilde screenen wordt dit nu op elkaar afgestemd.
De gemaakte afspraken vind je hier.
Hoe werkt het?
De deelnemende thuiszorgorganisaties hebben voor de patiënten die zij in beeld hebben (van genoemde praktijken) een OZO account aangemaakt.
Wanneer de huisarts nu een lijst maakt van potentieel kwetsbare ouderen is snel inzichtelijk wie nog niet in beeld zijn, namelijk degenen zonder OZO account. Deze patiënten wordt gevraagd of ze deel willen nemen aan een preventief huisbezoek, welke na toestemming, in OZO worden doorgezet naar de thuiszorgorganisaties. Vanuit de indicatie preventieve zorg, brengt een verpleegkundige een vrijblijvend preventief huisbezoek, welke wordt gefinancierd vanuit de zorgverzekering. Voor de patiënt zijn hier dus geen kosten aan verbonden. Er wordt gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd assessment formulier, welke de GFI vragenlijst bevat en een screening vanuit de gebieden van positieve gezondheid. Een terugkoppeling van het preventieve gesprek wordt in OZO gezet en zo nodig verder besproken in het hometeam. Indien nodig zet de wijkverpleegkundige verdere acties uit, zoals contact met mantelzorg/ netwerk, inzetten fysio/ergo, terugverwijzen van vragen naar huisarts, adviezen valpreventie, verwijzing naar Sociaal wijkteam/Welzijn Lelystad etc. Ook deze partijen werken steeds vaker met OZO, wat de communicatie makkelijk maakt. Indien er sprake is van kwetsbaarheid wordt overlegd wie de regiefunctie op zich neemt voor de patiënt. In de huisartsenpraktijk wordt dit middels ICPC- codering (A.49.01 en evt A05) met aanvullende beschrijving overzichtelijk bijgehouden. Zo is in het HIS in één oogopslag zichtbaar of een oudere kwetsbaar is of niet, welke partners er betrokken zijn en of OZO in gebruik is.
Op voorhand was reeds door de bestuurders van de Thuiszorginstellingen en de gemeente Lelystad commitment uitgesproken om bij verdere uitrol formatie beschikbaar te stellen. Daarom nu de uitnodiging naar andere praktijken uit Lelystad om ook mee te doen. De projectgroep komt elke 2-3 mnd bijeen, aansluiten bij het overleg is wenselijk. Heb je interesse? Aanmelden of vragen, mail naar a.clerx@medrie.nl