Hieronder vindt u het zorgprogramma voor patiënten met COPD met klachten. Kies eerst een van de regio's, daar vindt u de informatie die op deze regio van toepassing is.
Zorgprogramma COPD
Eerstelijn Flevoland
De huisarts stelt de diagnose COPD op basis van de NHG standaard COPD.
Bij vragen over de diagnose is het mogelijk naar de longarts te verwijzen, middels verwijsbrief/ zorgdomein bij:
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (o.a. spirometrische) bevindingen.
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar).
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l).
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bv maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc , etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma.
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring).
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut).
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen.
Wanneer de diagnose COPD gesteld kan worden
- De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC codering R95, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, internist of geen programmatische zorg) en importeert de patiënt in het KIS. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens (primair) in het KIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces:
- Patiënt heeft een diagnose.
- Patiënt weet zijn diagnose en kent de symptomen die daarbij (kunnen) horen.
- Patiënt weet zijn therapievorm (niet-medicamenteus en/of medicamenteus)
- Patiënt heeft vervolgafspraak.
- Juiste registratie in HIS en KIS.
Meer informatie
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
In de huisartsenpraktijk wordt COPD-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- LTA COPD
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
De POH/huisarts noteert de consulten in het KIS via ‘vervolgconsult’ en draagt er zo zorg voor dat de zorg protocollair wordt uitgevoerd en de benodigde informatie wordt genoteerd.
Bij een exacerbatie: De POH draagt er zorg voor dat een eventuele exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het KIS via het onderzoek Exacerbatie en geeft informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een eventuele volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen handelen.
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Ziektelast is bekend.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft
- ketenzorg (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen.
- Patiënt wordt geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- Patiënt kiest, in overleg met POH of huisarts, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan.
- Patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Meer informatie
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- samenwerkingsafspraken inhalatie-instructie, onderdeel Apotheek
- ROER beoordelingsformulier
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Behandeladviezen ziektelastmeter
- Modulaire opbouw COPD
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt
Consultatie- en samenwerkingsafspraken longarts/nurse practitioner voor patiënten met COPD (patiënt blijft in de eerstelijn)
Consultatie via het KIS is een laagdrempelige mogelijkheid om de tweedelijn om advies te vragen, het bevordert de samenwerking tussen eerste en tweedelijn, men leert elkaars werkwijze kennen en het is een manier voor de eerstelijn om haar kennis te vergroten.
Indicaties voor consultatie in de tweedelijn:
- (Vragen over) Interpretatie spirometrie onderzoek.
- Vragen over de behandeling, bijvoorbeeld advies medicatie.
- Overige vragen van huisarts/POH waarbij wordt ingeschat dat deze kan worden beantwoord door de tweedelijn zonder dat de patiënt daarvoor hoeft te worden gezien.
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de vakgroep longgeneeskunde van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
In veel gevallen zal het klinisch beeld voor de tweedelijns specialist onmisbaar zijn om een juiste consultatie te kunnen verrichten. In voorkomende gevallen zal de longarts/nurse practitioner de eerstelijn daarom verzoeken om de patiënt te verwijzen naar de tweedelijn voor (kortdurende) diagnostiek en/of behandeling.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn COPD beter te managen.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD naar diëtist eerstelijn
Let op: voor een zinvolle dieetinterventie behoort dit te worden gecombineerd met een inspanningsinterventie (= zo mogelijk verwijzing naar fysiotherapeut). Bespreek dit met uw patiënt. Zie voor de samenwerkingsafspraken met de fysiotherapeut het onderdeel ‘adviseren bewegen’.
Gebaseerd op
Verwijscriteria
- Onbedoeld gewichtsverlies* (≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden. (Bron: NHG) / ≥ 5% in 6 maand of ≥ 10% in langere periode (> 6 maanden) (Bron: GLIM criteria)). Let op: overleg eerst met arts i.v.m. uitsluiten andere maligniteiten.
- VVMI vrouwen ≤15 en mannen ≤ 17** (te meten met een gevalideerde BIA meter)
- BMI ≤ 21**
- BMI > 30 met comorbiditeit en/of klachten t.g.v. overgewicht**
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
Indien een dieetinterventie wordt ingezet, behoort dit altijd te worden gecombineerd met inspanningstraining. Immers, de beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning. Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Is er nog geen verwijzing naar de fysiotherapeut, overleg dit dan met de patiënt en de POH, zodat de POH een consult kan aanvragen bij een fysiotherapeut. Wanneer fysiotherapie geen optie is, is het advies, als POH en diëtist, in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn voor de patiënt om het inspanningsvermogen te verhogen. Goed overleg met en uitleg aan de patiënt is dus van cruciaal belang.
Wanneer er op geen enkele manier sprake is van inspanningstraining door de patiënt is het advies met de patiënt te bespreken in hoeverre de dieetinterventie zinvol is en of het alléén kan bijdragen aan het te behalen doel. Een optie kan zijn de dieetinterventie (tijdelijk) te staken.
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtist. De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk.
Doelen dieetbehandeling
- Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand.
- Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa.
Behandelprotocol diëtisten
Eerste consult diëtist
- Intakegesprek
- Algemene anamnese, voedingsanamnese
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Rapportage via KIS.
Vervolgconsult diëtist (vier tot zes contacten)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Zo nodig contact met medebehandelaars
- Rapportage via KIS.
Einde dieetbehandeling (één contact)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies, laatste meting
- Advies vervolgtraject
- Rapportage via KIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
- Terugrapportage in KIS.
-----------------------------------
* Zie voor meer informatie: GLIM criteria en signaleringsinstrument SNAQ 65+ en gewicht- en gewichtsverlies 65-. Bij de SNAQ 65+ kan tevens de armomtrek gemeten worden als er > 4 kg ongewenst gewichtsverlies is opgetreden in de laatste 6 maanden. Bij een armomtrek van < 25 cm is er sprake van ondervoeding.
** Een BMI > 30 of ≤ 21 detecteert echter niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand (o.a. verlaagde vetvrije massa index). Conform het CAHAG standpunt wordt aangeraden om, naast de BMI, ook de Vetvrije Massa Index (VVMI) te bepalen door de diëtist (zie CAHAG bulletin, nr 1. 2008) met een Bio-Impedantie (BIA) meter. Echter dit kan alleen indien de diëtist gebruik kan maken van een BIA meter dan wel deze in bezit heeft. Als de VVMI index ≤ 17 (mannen) of ≤ 15 (vrouwen) is er sprake van een verlaagde/slechte voedingstoestand.
Een impedantie weegschaal wordt afgeraden omdat de stroom altijd de kortste weg kiest en dus bij een weegschaal alleen de benen meet. Ook is er in dit soort apparaten vaak een formule ingebouwd en kan er niet per patiëntengroep bepaald worden van welke formule gebruikt wordt gemaakt. We adviseren een te calibreren impedantiemeter die op 50 kH meet en waarbij de resistance en reactance als uitkomst worden gegeven. Met deze weerstandswaarden kan er in de berekeningssheet de lichaamsamenstelling berekend worden.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar fysiotherapeut in eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard. Bij dit document behoort de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten
Verwijscriteria fysiotherapeut voor patiënten met COPD GOLD 1-4:
- Patiënt met BMI ≤ 21 of BMI > 30 met comorbiditeit en/of klachten t.g.v. overgewicht en gestreefd wordt naar opbouw van vetvrije (spier-)massa (combinatie met dieetinterventie heeft de voorkeur).*
- VVMI vrouwen ≤ 15 en mannen ≤ 17.
- Dyspneu en MRC ≥ 2.
- Gestoord mucustransport.
- Onvoldoende inspanningsvermogen.
- Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen (en een actieve leefstijl is geïndiceerd).
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek fysiotherapie naar de betreffende fysiotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening. De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.
De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt. De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. Bij patiënten met GOLD 1, 2 kan een beweegprogramma worden ingezet (alleen door PLUS praktijken). Bij patiënten met GOLD 2, 3, 4 kunnen individuele interventies worden ingezet.
Vergoeding fysiotherapie bij COPD
De mate waarin oefentherapie bij COPD wordt vergoed via de zorgverzekering hangt af van de ziektelast volgens de GOLD richtlijn. Wanneer er via het KIS een verwijzing binnenkomt zullen de fysiopraktijken de patiënt bellen voor een afspraak. De fysiotherapiepraktijk kan, alvorens een afspraak te maken, met de patiënt bespreken wat de eventuele financiële consequenties zijn.
De ziektelast is onderverdeeld in vier groepen. Deze groepen hebben in het startjaar van de behandeling recht op:
- groep A: maximaal 5 sessies
- groep B: maximaal 27 sessies
- groep C en D: maximaal 70 sessies.
Na het eerste jaar wordt het maximum aantal aangepast aan de hand van hoeveel onderhoudsbehandelingen er nodig zijn. De maximumaantallen zijn dan lager:
- groep B: 3 sessies
- groep C en D: 52 sessies.
Let op: het eigen risico is wel van toepassing. Het is echter niet meer zo dat men de eerste 20 behandelingen zelf betaalt.
Wanneer men een aanvullende verzekering voor fysiotherapie heeft afgesloten, dan komt men na de behandelingen uit de basisverzekering in aanmerking voor de vergoeding uit de aanvullende verzekering.
Beweegprogramma
Voor patiënten die niet binnen de bovengenoemde categorie A t/m D vallen is het evt. mogelijk deel te nemen aan een beweegprogramma. Deelname aan een beweegprogramma COPD is bedoeld voor mensen die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen, maar dit niet kunnen. In een beweegprogramma leren zij van een fysiotherapeut zelfstandig te bewegen, zodat zij dit ook na het beweegprogramma kunnen voortzetten. Een beweegprogramma heeft over het algemeen een duur van drie maanden. Deze beweegprogramma’s worden alleen vergoed uit de aanvullende verzekering en mogen alleen worden aangeboden door zogenaamde pluspraktijken. Een verwijzing is vereist. Niet alle verzekeraars bieden deze beweegprogramma’s aan en daarbij zijn de criteria om ervoor in aanmerking te komen niet bij elke verzekeraar gelijk. Lastig dus om als POH te bepalen of dit voor een patiënt inderdaad vergoed wordt uit de aanvullende verzekering.
Bijvoorbeeld: voor Zilveren Kruis verzekerden wordt een beweegprogramma vergoed vanuit het 3 of 4 sterren aanvullende pakket voor COPD-patiënten met:
- matige tot lichte ziektelast
- een longfunctiewaarde van FEV1/VC<0,7
- een benauwdheidsscore >2 op de MRC schaal
- een CCQ score >1 tot 1,7.
Voor meer informatie is het advies contact op te nemen met de fysiotherapiepraktijk waarmee u samenwerkt.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
- Terugrapportage in KIS.
-----------------------------------
* De beste resultaten van een dieetinterventie zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning (inzet fysiotherapie). Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Om die reden wordt geadviseerd om in het begeleidingstraject van de fysiotherapeut (beweegprogramma of individueel) ook consulten voedingsadvies in te bouwen. Het verdient aanbeveling om op gezondheidscentrumniveau of lokaal hierover met de diëtist afspraken te maken.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken tussen apotheek en 1e/2e lijn bij inhalatie-instructie en controle inhalatiemedicatie
- De instructie/controle gebeurt op basis van de IMIS richtlijn.
- Patiënt wordt geattendeerd op de website inhalatorgebruik.nl of apotheekinstructies.nl.
IN DE EERSTELIJN
Huisartsenpraktijk:
- Huisarts schrijft recept luchtwegmedicatie.
- Huisarts vertelt patiënt dat de apotheek de inhalatie-instructie geeft.
- Patiënt krijgt afspraak bij POH voor over twee tot vier weken.
- POH: controle inhalatietechniek.
Apotheek:
- Patiënt ontvangt inhalatie-instructie van apotheek.
- Apotheek geeft geen informatie over ziektebeeld.
- Apotheek geeft informatie over medicatie mee, in de vorm van een voorlichtings-/instructiefolder.
- Indien (herhaal-)medicatie niet opgehaald wordt, meldt de apotheek dit aan de huisarts/POH.
Samenstelling FTO:
Afhankelijk van het onderwerp, is het wenselijk dat de POH bij dit overleg aanwezig is.
IN DE TWEEDELIJN
Poli:
- Longarts/PA/longverpleegkundige schrijft recept luchtwegmedicatie.
- Zo mogelijk krijgt patiënt instructie door de longverpleegkundige voor inhalatie-instructie. In dat geval wordt op het recept vermeld dat de instructie is gegeven.
- Longverpleegkundige: na twee weken controle inhalatietechniek op de poli of telefonische navraag.
- En/of longverpleegkundige eerstelijn draagt zorg voor controle inhalatietechniek.
Ziekenhuisapotheek:
- (Ziekenhuis-)apotheek geeft inhalatie-instructie indien niet op recept staat dat deze reeds is gegeven.
- (Ziekenhuis-)apotheek geeft geen informatie over ziektebeeld.
- (Ziekenhuis-)apotheek geeft informatie over medicatie mee, in de vorm van VI-folder.
- Indien medicatie niet opgehaald wordt, meldt de apotheek dit aan de voorschrijver.
Bij/na opname patiënt:
- Longarts/PA schrijft recept luchtwegmedicatie.
- Afdelingsverpleegkundige geeft patiënt de inhalatie-instructie. Indien gewenst is advies van de longverpleegkundige mogelijk.
- Longverpleegkundige: na twee weken controle inhalatietechniek op de poli of telefonische navraag
- en/of longverpleegkundige eerste lijn draagt zorg voor controle inhalatietechniek.
ALGEMEEN
Terugkoppeling/onderlinge afstemming:
- In geval van voorkeur voor een bepaald middel, aangegeven aan apotheek door de zorgverzekeraar (preferentiebeleid), zal apotheek contact opnemen met huisarts en POH om hen te informeren.
Bij verandering device bij gelijkblijvende medicatie:
- Indien patiënt een ander device krijgt voorgeschreven, kan op het recept achter het geneesmiddel het device getypt worden. Er hoeft geen melding gemaakt te worden van “nieuw” o.i.d.
- Bij een nieuw device, krijgt de patiënt weer instructie in de apotheek.
Voorzetkamer:
De apotheek biedt de patiënten, na een jaar een voorzetkamer gebruikt te hebben, de mogelijkheid om een nieuwe voorzetkamer aan te schaffen (gaat van eigen risico af).
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren (inhalatie) medicatie, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet hoe hij zijn (inhalatie)medicatie moet gebruiken
Meer informatie
Afspraken bij stoppen met roken (SMR)
Gebaseerd op de zorgmodule Stoppen met roken
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. Indien de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kan hij een afspraak maken bij een SMR begeleider. De stoppen met roken begeleider kan de POH/huisarts (individuele begeleiding) zijn. U kunt ook kiezen voor het raadplegen van ondersteunende websites*.
Uitgangspunt tijdens een SMR interventie is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De patiënt moet beseffen dat roken een probleem is en hij moet over een zekere mate van zelfcontrole beschikken. SMR heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding. Hulpverleners dienen bij begeleiding bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-face behandeling in vier of meer sessies.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule SMR):
- Adviseren om te SMR, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie.
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden.
- Begeleiden bij SMR.
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij volgens de zorgmodule Stoppen met roken.
De POH noteert de consulten t.a.v. de individuele begeleiding in het KIS via het onderzoek Stoppen met roken.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn m.b.t. COPD.
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR medewerker.
- Patiënt stelt, in overleg met de SMR begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie
- Zorgmodule Stoppen met roken
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
--------------------
* Websites die ondersteunend zijn:
- KwaliteitsregisterStopmetRoken.nl
Hier kun je gekwalificeerde stoppen-met-rokenbegeleiders vinden. Ook vind je informatie over de verschillende soorten begeleiding (interventies). - Rokeninfo.nl (Trimbos)
Hier vind je informatie over roken en stoppen met roken. En informatie over wat of wie je helpt bij stoppen met roken. - Thuisarts.nl/stoppen-met-roken
Thuisarts.nl is bedoeld voor mensen die informatie zoeken over gezondheid en ziekten.
Je kunt de informatie over stoppen met roken op deze website gebruiken. - Thuisarts.nl
huisartsen gebruiken Thuisarts.nl als ondersteuning bij hun voorlichting aan patiënten voor, tijdens en na het consult. - Stoppen-met-roken.nl
Hier vind je verschillende links naar meer informatie over stoppen met roken. De “Stopbrochure” is hier te downloaden. Daarin vindt u informatie en tips over hoe je kunt stoppen. Bijvoorbeeld door een stopplan te maken. - Destopsite.nl
Hier kun je online een cursus stoppen met roken volgen en contact leggen met andere stoppers. In sommige gevallen moet je hiervoor betalen.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken voor COPD-patiënten tussen huisarts en longverpleegkundige eerstelijn.
Verwijscriteria longverpleegkundige eerstelijn:
De longverpleegkundige eerstelijn kan worden ingezet bij patiënten met multiproblematiek. Zoals patiënten met een hoge mate van ziektelast en/of verminderd zelfmanagement.
De longverpleegkundige eerstelijn kan fungeren als casemanager en zich vanuit daar richten op het bevorderen van zelfmanagement door het vergroten van kennis en vaardigheden op het gebied van therapietrouw, inhalatie instructie, gezonde leefstijl en preventie longaanval.
Tijdens huisbezoeken is er veel tijd en ruimte om de patiënt zijn verhaal te laten doen; wat betekent het hebben van COPD in het dagelijks leven en welke mogelijkheden zijn er om de kwaliteit van leven zo mogelijk te verbeteren. De frequentie en inhoud van de huisbezoeken wordt in samenspraak met de patiënt en de longverpleegkundige bepaald en afgestemd op de behoefte.
Casemanagement longverpleegkundige eerstelijn kan een aanvulling zijn op de reguliere zorg en ondersteuning vanuit POH/HA of ziekenhuis. De longverpleegkundige zal, in overleg met de patiënt, een terugkoppeling doen naar de verwijzer. De wijze van terugkoppeling vindt in onderlinge afstemming plaats: telefonisch, per (beveiligde) e-mail of via OZOverbindzorg.
De huisbezoeken worden in de meeste gevallen vanuit de basisverzekering vergoed en gaan niet van het eigen risico af. Heeft de patiënt een verblijfsindicatie of is hier twijfel over, dan is het advies om even vooraf te overleggen met de longverpleegkundige. Huisbezoeken kunnen dan ook ingezet worden, maar het regelen van de financiering vraagt om meer aandacht en overleg.
Verwijs- en contactgegevens longverpleegkundige eerstelijn
Zorggroep Oude en Nieuwe Land (Urk en Noordoostpolder)
- e-mail (beveiligd, zoals Zivver): longverpleegkundige@zorggroep-onl.nl
- telefoon: 0527-307441.
Icare (Dronten en Lelystad)
- Bij voorkeur per (beveiligde) e-mail zoals Zivver: vakgroepastmacopd@icare.nl
- telefoon: 06-30145899/
In de verwijzing vermelden: naam, adres, geboortedatum, telefoonnummer, BSN, huisarts, diagnose, reden van verwijzen, medicatie en andere relevante gegevens.
In de huisartsenpraktijk wordt de COPD zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- LTA COPD
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
De POH/huisarts noteert de consulten in het KIS via Vervolgconsult en draagt er zo zorg voor dat de zorg protocollair wordt uitgevoerd en de benodigde informatie wordt genoteerd.
De patiënt wordt gemonitord volgens onderstaand schema:
| Frequentie (vervolg)consult | Frequentie spirometrie | |
| Lichte ziektelast bij patiënten die niet (meer) roken en zonder klachten (MRC , 2 en/of CCQ , 1) en zonder exacerbaties de voorafgaande 12 maanden | Jaarlijks | Niet |
| Lichte ziektelast bij patiënten die (weer gaan) roken of met klachten (MRC = 2 of CCQ ,2) of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden | Tenminste jaarlijks | Eenmaal per drie jaar |
| Matige ziektelast | Tenminste tweemaal per jaar | Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per die jaar. |
| Ernstige ziektelast | In de 2e lijn | In de 2e lijn |
| Exacerbatie | Extra na behandeling van exacerbatie | Niet extra |
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles)
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie
- zijn eigen rol en kent zijn doelen.
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten).
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners).
Meer informatie
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- COPD regionaal transmuraal exacerbatieprotocol
- Longaanval actieplan
- SMR zorgmodule
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Een patiënt die een longaanval heeft belt de huisarts.
Dit geldt zowel voor COPD patiënten die in de eerste- als in de tweedelijn onder behandeling zijn.
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
Elke COPD patiënt met (klachten van) een exacerbatie, ongeacht of het hoofdbehandelaarschap in de eerste- of tweedelijn ligt, meldt zich bij de huisarts. De huisarts en de longarts zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze patiënten. Goede communicatie is hiervoor essentieel.
De huisarts (hetzij op de huisartsenpost hetzij op de praktijk) behandelt een patiënt met een longaanval volgens protocol. Bij vragen over een in te zetten behandeling in geval van een exacerbatie patiënt uit de tweedelijn kan de HA telefonisch contact opnemen met de longarts.
De huisarts noteert zijn bevindingen en behandeling in het HIS of in het EPD van de huisartsenpost waarna het via LSP in het HIS van de eigen huisarts komt.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- De patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn huidige klachten onder controle te krijgen.
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
De hoofdbehandelaar is huisarts (hetzij patiënt is gezien op de huisartsenpost hetzij op de praktijk zelf)
Indien de huisarts een patiënt behandelt voor een exacerbatie die bij de huisarts zelf en de POH onder controle is, zal hij na het instellen van de behandeling de patiënt zo spoedig mogelijk een vervolgafspraak laten maken op het spreekuur van de POH. Dit vereist een goede interne communicatie. Wanneer een eerstelijns COPD patiënt op de HAP is gezien zal de huisarts deze informatie via edifact/LSP in zijn eigen HIS ontvangen en vervolgens kunnen doorgeven aan zijn POH. De POH draagt er zorg voor dat de exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het KIS (via bijwerken exacerbaties van het ’vervolgconsult’) en geeft verdere informatie en handvaten (zelfmanagement) teneinde een volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen (be)handelen.
Bij eerstelijnspatiënten is een keten DBC van toepassing. Er is dan sprake van programmatische eerstelijns zorg. De huisarts en de POH kan derhalve geen consulten registreren in het HIS, betaling vindt al plaats vanuit de DBC.
De hoofdbehandelaar is specialist
Als de huisarts een patiënt met een exacerbatie behandelt die (mede) onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts informeren over zijn bevindingen en ingestelde behandeling. De huisarts doet dit door een (beveiligd) bericht over deze patiënt te sturen naar de betreffende longpoli. Het ziekenhuis verwerkt deze berichten in het ziekenhuisdossier.
Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie aan de huisartsenpraktijk. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven
Bij deze patiënten is een regeling voor gedeelde zorg van toepassing. Er is dan geen sprake van programmatische eerstelijns COPD-zorg; m.a.w. er wordt geen eerstelijns DBC geopend in het KIS, huisarts declareert op basis van consulten en verrichtingen.
Tweedelijn Flevoland
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijns longarts bij patiënten met COPD
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
In zijn algemeenheid geldt:
Patiënten met Gold 1 en 2 worden in de eerstelijn behandeld, met de huisarts als hoofdbehandelaar. Patiënten met Gold 3 en 4 worden behandeld in de tweedelijn, met de longarts als hoofdbehandelaar. Echter er zijn Gold 2 patiënten die (tijdelijk) in de tweedelijn onder behandeling zijn en er zijn ook stabiele Gold 3 patiënten die in de eerstelijn behandeld kunnen worden. Hierbij speelt ook deskundigheid en mogelijkheden in de betreffende huisartsenpraktijk een rol.
Verwijzing naar longarts
Verwijzing is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet bereiken van de behandeldoelen.
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar)
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen.
Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
- Een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter - ondanks optimale behandeling - met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies.
- Snelle toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden, ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
- (Onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
- Twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
- CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3 (veel klachten en problemen met kwaliteit van leven)
- Matige/ernstige adaptatie problemen
- Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie; doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999).
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (“beperking wordt als handicap ervaren”). (De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.)
De verwijzing naar de longarts vindt plaats op de reguliere manier (bijvoorbeeld via zorgdomein of een verwijsbrief), dus niet via het KIS. Bij overname van de patiënt door de tweedelijn staakt de huisartsenpraktijk het dossier in het KIS (met als reden ‘behandeling overgedragen aan de tweedede lijn buiten Porta Vita). De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
Behandeling vindt plaats in de tweedelijn
De longarts/nurse practitioner en longverpleegkundigen behandelen de patiënt met COPD (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen. De longarts informeert minstens 1 keer per jaar de huisartsenpraktijk via een brief. De huisarts informeert de longarts wanneer hij een tweedelijnspatiënt heeft behandeld na een longaanval. Deze informatie wordt overgenomen in het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dossier van de patiënt
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt i.c.m. eventuele comorbiditeit.
Meer informatie:
Handleiding voor tweedelijn: verwerken terugrapportage via KIS na behandelen longaanval bij tweedelijnspatient door huisartsenpraktijk.
Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van de tweede- naar de eerstelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD zijn onderstaande regionale afspraken opgesteld.
Wanneer het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt (bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts.
Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht neemt.
Wanneer de huisarts vermoedt dat een bepaalde patiënt terugverwezen kan worden naar de eerstelijn stuurt hij hierover een mail naar:
MC Groep: longvpk@mcgroep.com [KLOPT DIT NOG WEL? STJANSDAL?]
Antonius Ziekenhuis: romke.hoekstra@antonius-sneek.nl
Isalakliniek: info.longarts@isala.nl, Ovv ‘tav dr vd Berg’
Indien per mail informatie wordt uitgewisseld over een patiënt, dient dat i.v.m. de wet bescherming persoonsgevens beveiligd te gebeuren (bijvoorbeeld door deze gegevens in een Word-document te zetten, deze te beveiligen met een wachtwoord en separaat in een andere mail het wachtwoord toe te sturen).
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
Patiënten die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen
- Patiënten bij wie de diagnose COPD gesteld is en waarbij geen ernstige klachten bestaan. De tweedelijn stelt een behandelplan op en behandeldoelen zijn haalbaar in de eerstelijn.
Als er een andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij/zij zorg voor de follow-up waarover binnen 3 maanden bericht wordt.
Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet bereiken van de behandeldoelen
- Bij het bereiken van de behandeldoelen gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt (veelal met matig ernstig COPD). De huisarts behandelt daarna de patiënt op basis van het afgesproken controle-schema en blijft het effect van de behandeling controleren.
- Patiënten die met behandeling door de longarts in een stabiele fase gekomen zijn en waarbij behandeldoelen (weer) haalbaar lijken in de eerstelijn
De longarts stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor zijn behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt hij het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd).
De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en ze dragen er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen (via importeren nieuwe patiënt of door vanaf de lijst 2de lijns behandelingen voor de betreffende patiënt op ‘E’ te klikken). Op deze manier wordt een eerstelijns DBC geopend.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle.
Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van de tweede- naar de eerstelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD zijn onderstaande regionale afspraken opgesteld.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
- ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
- frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
- progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;
- een FEV1 die <1,5 liter of <50% van voorspeld blijft;
- blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
- comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.
Bij onderstaande patiënten kan een regeling voor gedeelde zorg van toepassing zijn (er is dan geen sprake van programmatische eerstelijns COPD zorg; m.a.w. er wordt geen eerstelijns DBC geopend in het KIS, huisarts declareert op basis van verrichtingen):
- Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht van de huisarts voor de zorgbehoefte in de thuissituatie gewenst om tijdig en adequaat aanpassingen in de woon- en leefomstandigheden te kunnen realiseren. Tevens worden daardoor de patiënt en de longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen ‘sociale indicatie’.
- Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts in onderling goed overleg tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.
- Exacerbatie: zie verwijs- en samenwerkingsafspraken bij behandelen longaanval.
- Bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken moet aandacht besteed worden aan preventie van osteoporose. De LTA-werkgroep komt overeen dat de voorschrijver (dus de longarts) verantwoordelijk is voor het ter sprake brengen hiervan en dat op regionaal niveau moet worden overeengekomen wie de preventieve maatregelen zal uitvoeren. Door de leden van de klankbordgroep COPD (maart 2015) is besloten dat, juist omdat de longarts de voorschrijver is, hij ook degene is die de nodige preventieve maatregelen uitvoert t.a.v. osteoporose bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken. Dit is conform de huidige procedure)
Eerstelijn Hardenberg
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose COPD op basis van de NHG standaard COPD.
Bij onderstaande vragen over de diagnose is het mogelijk naar de longarts te verwijzen, door middel van een verwijsbrief/zorgdomein:
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar) - Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen
Wanneer de diagnose COPD gesteld kan worden:
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC codering R95, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, internist of geen programmatische zorg) en importeert de patiënt in het KIS. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens (primair) in het KIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft een diagnose
- Patiënt weet zijn diagnose en kent de symptomen die daarbij (kunnen) horen
- Patiënt weet zijn therapievorm (niet-medicamenteus en/of medicamenteus)
- Patiënt heeft vervolgafspraak
- Juiste registratie in HIS en KIS
Meer informatie:
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt COPD zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- LTA COPD
- Protocollaire astma/COPD zorg
- https://www.cahag.nl/spirometrie-caspir-kaspir/spirometrie ook met vernieuwd ROER formulier en stoomschema (2019)
De POH/huisarts noteert de consulten in het KIS via ‘vervolgconsult’ en draagt er zo zorg voor dat de zorg protocollair wordt uitgevoerd en de benodigde informatie wordt genoteerd.
Bij een exacerbatie/longaanval:
De POH draagt er zorg voor dat een eventuele exacerbatie/longaanval en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het KIS via het onderzoek ‘exacerbatie’/longaanval en geeft informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een eventuele volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen handelen.
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht
- Ziektelast is bekend
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven voorbeeldbrief, patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen
- De patiënt is geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- De patiënt kiest, in overleg met POH of HA, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/ er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan
- De patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Meer informatie:
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier (nieuw)
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Behandeladviezen ziektelastmeter
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt:
Consultatie- en samenwerkingsafspraken longarts/verpleegkundig specialist longgeneeskunde voor patiënten met COPD (patiënt blijft in de eerstelijn)
Consultatie via het KIS is een laagdrempelige manier om de tweedelijn om advies te vragen, bevordert de samenwerking tussen eerste- en tweedelijn, men leert elkaars werkwijze kennen en het is een manier voor de eerstelijn om haar kennis te vergroten.
Indicaties voor consultatie in de tweedelijn:
- (Vragen over) Interpretatie spirometrie onderzoek
- Vragen over de behandeling, bijv. inzet medicatie
- Overige vragen van huisarts/POH waarbij wordt ingeschat dat deze kan worden beantwoord door de tweede lijn zonder dat de patiënt daarvoor hoeft te worden gezien.
De POH vraagt via het KIS een ‘Consult longarts’ aan bij de longarts. De longarts/longverpleegkundige geeft antwoord via het KIS. Dit is tevens de terugrapportage naar de huisarts.
In veel gevallen zal het klinisch beeld voor de tweedelijns specialist onmisbaar zijn om een juiste consultatie te kunnen verrichten.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn COPD beter te managen.
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD naar diëtist eerstelijn
Let op: voor een zinvolle dieetinterventie behoort dit te worden gecombineerd met een inspanningsinterventie (= zo mogelijk verwijzing naar fysiotherapeut). Bespreek dit met uw patiënt. Zie voor de samenwerkingsafspraken met de fysiotherapeut het onderdeel ‘adviseren bewegen’.
Gebaseerd op
Verwijscriteria
- Onbedoeld gewichtsverlies* (≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden. (Bron: NHG) / ≥ 5% in 6 maand of ≥ 10% in langere periode (> 6 maanden) (Bron: GLIM criteria)). Let op: overleg eerst met arts i.v.m. uitsluiten andere maligniteiten.
- VVMI vrouwen ≤15 en mannen ≤ 17** (te meten met een gevalideerde BIA meter)
- BMI ≤ 21**
- BMI > 30 met comorbiditeit en/of klachten t.g.v. overgewicht**
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
Indien een dieetinterventie wordt ingezet, behoort dit altijd te worden gecombineerd met inspanningstraining. Immers, de beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning. Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Is er nog geen verwijzing naar de fysiotherapeut, overleg dit dan met de patiënt en de POH, zodat de POH een consult kan aanvragen bij een fysiotherapeut. Wanneer fysiotherapie geen optie is, is het advies, als POH en diëtist, in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn voor de patiënt om het inspanningsvermogen te verhogen. Goed overleg met en uitleg aan de patiënt is dus van cruciaal belang.
Wanneer er op geen enkele manier sprake is van inspanningstraining door de patiënt is het advies met de patiënt te bespreken in hoeverre de dieetinterventie zinvol is en of het alléén kan bijdragen aan het te behalen doel. Een optie kan zijn de dieetinterventie (tijdelijk) te staken.
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtist. De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk.
Doelen dieetbehandeling
- Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand.
- Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa.
Behandelprotocol diëtisten
Eerste consult diëtist
- Intakegesprek
- Algemene anamnese, voedingsanamnese
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Rapportage via KIS.
Vervolgconsult diëtist (vier tot zes contacten)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Zo nodig contact met medebehandelaars
- Rapportage via KIS.
Einde dieetbehandeling (één contact)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies, laatste meting
- Advies vervolgtraject
- Rapportage via KIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
- Terugrapportage in KIS.
-----------------------------------
* Zie voor meer informatie: GLIM criteria en signaleringsinstrument SNAQ 65+ en gewicht- en gewichtsverlies 65-. Bij de SNAQ 65+ kan tevens de armomtrek gemeten worden als er > 4 kg ongewenst gewichtsverlies is opgetreden in de laatste 6 maanden. Bij een armomtrek van < 25 cm is er sprake van ondervoeding.
** Een BMI > 30 of ≤ 21 detecteert echter niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand (o.a. verlaagde vetvrije massa index). Conform het CAHAG standpunt wordt aangeraden om, naast de BMI, ook de Vetvrije Massa Index (VVMI) te bepalen door de diëtist (zie CAHAG bulletin, nr 1. 2008) met een Bio-Impedantie (BIA) meter. Echter dit kan alleen indien de diëtist gebruik kan maken van een BIA meter dan wel deze in bezit heeft. Als de VVMI index ≤ 17 (mannen) of ≤ 15 (vrouwen) is er sprake van een verlaagde/slechte voedingstoestand.
Een impedantie weegschaal wordt afgeraden omdat de stroom altijd de kortste weg kiest en dus bij een weegschaal alleen de benen meet. Ook is er in dit soort apparaten vaak een formule ingebouwd en kan er niet per patiëntengroep bepaald worden van welke formule gebruikt wordt gemaakt. We adviseren een te calibreren impedantiemeter die op 50 kH meet en waarbij de resistance en reactance als uitkomst worden gegeven. Met deze weerstandswaarden kan er in de berekeningssheet de lichaamsamenstelling berekend worden.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar fysiotherapeut in eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard. Bij dit document behoort de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten
Voor verwijscriteria en samenwerkingsafspraken voor patiënten met COPD, deze vindt u binnenkort hier.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt
- Terugrapportage in KIS
Verwijs- en samenwerkingsafspraken apotheek
Op basis van onderstaand document worden tussen de apotheek en de huisartsenpraktijk op lokaal niveau samenwerkingsafspraken gemaakt.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren (inhalatie) medicatie, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet hoe hij zijn (inhalatie)medicatie moet gebruiken
Meer informatie:
Afspraken bij stoppen met roken
Gebaseerd op de Zorgmodule Stoppen met Roken
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. Indien de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kan hij een afspraak maken bij een SMR begeleider. De stoppen met roken begeleider kan de POH/huisarts zijn of een externe organisatie.
Uitgangspunt tijdens een SMR interventie is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De patiënt moet beseffen dat roken een probleem is en hij moet over een zekere mate van zelfcontrole beschikken. SMR heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding. Hulpverleners dienen bij begeleiding bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-face behandeling in 4 of meer sessies.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule SMR):
- Adviseren om te SMR, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden
- Begeleiden bij SMR
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij/zij volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken.
De POH noteert de consulten in het KIS via het onderzoek ‘stoppen met roken’.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn m.b.t. COPD
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR medewerker.
- De patiënt stelt, in overleg met de SMR begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie:
- Zorgmodule Stoppen met Roken
- Protocollaire astma/COPD zorg (Protocol SMR: v.a. pagina 215)
- ondersteunende websites:
- KwaliteitsregisterStopmetRoken.nl
Hier kun je gekwalificeerde stoppen-met-rokenbegeleiders vinden. Ook vind je informatie over de verschillende soorten begeleiding (interventies). - Rokeninfo.nl (Trimbos)
Hier vind je informatie over roken en stoppen met roken. En informatie over wat of wie je helpt bij stoppen met roken. - Thuisarts.nl/stoppen-met-roken
Thuisarts.nl is bedoeld voor mensen die informatie zoeken over gezondheid en ziekten.
Je kunt de informatie over stoppen met roken op deze website gebruiken. - Thuisarts.nl
huisartsen gebruiken Thuisarts.nl als ondersteuning bij hun voorlichting aan patiënten voor, tijdens en na het consult. - Stoppen-met-roken.nl
Hier vind je verschillende links naar meer informatie over stoppen met roken. De “Stopbrochure” is hier te downloaden. Daarin vindt u informatie en tips over hoe je kunt stoppen. Bijvoorbeeld door een stopplan te maken. - Destopsite.nl
Hier kun je online een cursus stoppen met roken volgen en contact leggen met andere stoppers. In sommige gevallen moet je hiervoor betalen.
- KwaliteitsregisterStopmetRoken.nl
In de huisartsenpraktijk wordt COPD zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
De POH/huisarts noteert de consulten in het KIS via ‘vervolgconsult’ en draagt er zo zorg voor dat de zorg protocollair wordt uitgevoerd en de benodigde informatie wordt genoteerd.
De patiënt wordt gemonitord volgens onderstaand schema:
| Patiënten | Frequentie controleconsult | Frequentie spirometrie |
| Instelfase COPD | Na verandering medicatie | 1-2 keer |
| Lichte ziektelast*:bij patiënten zonder klachten^ en die niet (meer) roken | Jaarlijks | Niet |
| Lichte ziektelast bij patiënten met klachten# of die roken | Ten minste jaarlijks | Eenmaal per 3 jaar |
| Matige ziektelast | Ten minste tweemaal per jaar | Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar. |
| Ernstige ziektelast | In de tweedelijn | In de tweedelijn |
| Beperkte levensverwachting | zorg op maat | Niet aanbevolen |
| Exacerbatie/longaanval | Extra na behandeling van de extracerbatie/longaanval | Niet extra |
* Zie tabel in NHG standaard voor bepalen zieketelast, bij afwezigheid van jaarlijkse spirometrie: ga uit van laatst gemeten waarden
^ Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
# Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC=2 of CCQ>=1 en <2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
^ Zonder klachten (bij lichte ziektelast): MRC < 2 en/of CCQ < 1 én zonder exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
# Met klachten (bij lichte ziektelast): MRC=2 of CCQ>=1 en <2 of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles)
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten)
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners)
Meer informatie:
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier (nieuw)
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- COPD regionaal transmuraal exacerbatieprotocol
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt:
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Een patiënt die een longaanval heeft belt de huisarts. Dit geldt zowel voor COPD patiënten die in de eerste- als in de tweedelijn onder behandeling zijn.
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
Elke COPD patiënt met (klachten van) een exacerbatie, ongeacht of het hoofdbehandelaarschap in de eerste- of tweedelijn ligt, meldt zich bij de huisarts. De huisarts en de longarts zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze patiënten. Goede communicatie is hiervoor essentieel.
De huisarts behandelt een patiënt met een longaanval volgens protocol.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- De patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn huidige klachten onder controle te krijgen.
Meer informatie:
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- COPD regionale transmurale exacerbatieprotocol
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
De hoofdbehandelaar is huisarts (hetzij patiënt is gezien op de huisartsenpost hetzij op de praktijk zelf)
Indien de huisarts een patiënt behandelt voor een exacerbatie die bij de huisarts zelf en de POH onder controle is, zal hij na het instellen van de behandeling de patiënt zo spoedig mogelijk een vervolgafspraak laten maken op het spreekuur van de POH. Dit vereist een goede interne communicatie. De POH draagt er zorg voor dat de exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het KIS en geeft verdere informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen (be)handelen.
Bij eerstelijnspatiënten is een keten DBC van toepassing. Er is dan sprake van programmatische eerstelijnszorg. De huisarts en de POH kan derhalve geen consulten registreren in het HIS, betaling vindt al plaats vanuit de DBC.
De hoofdbehandelaar is specialist
Indien de huisarts een patiënt met een exacerbatie/longaanval behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling. De huisarts doet dit door via het KIS een bericht over deze patiënt te sturen naar de betreffende longpoli. Het ziekenhuis verwerkt deze berichten in het ziekenhuisdossier.
Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie aan de huisartsenpraktijk. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven.
Bij deze patiënten is een regeling voor gedeelde zorg van toepassing. Er is dan geen sprake van programmatische eerstelijns COPD zorg; m.a.w. er wordt geen eerstlijns DBC geopend in het KIS, en de huisarts declareert op basis van consulten en verrichtingen.
Indien per mail informatie wordt uitgewisseld over een patiënt, dient dat i.v.m. de wet bescherming persoonsgegevens beveiligd te gebeuren (bijvoorbeeld door deze gegevens in een Word-document te zetten, deze te beveiligen met een wachtwoord en separaat in een andere mail het wachtwoord toe te sturen).
Tweedelijn Hardenberg
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijns longarts bij patiënten met COPD
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
In zijn algemeenheid geldt:
Patiënten met Gold 1 en 2 worden in de eerstelijn behandeld, met de huisarts als hoofdbehandelaar. Patiënten met Gold 3 en 4 worden behandeld in de tweedelijn, met de longarts als hoofdbehandelaar. Echter er zijn Gold 2 patiënten die (tijdelijk) in de tweedelijn onder behandeling zijn en er zijn ook stabiele Gold 3 patiënten die in de eerstelijn behandeld kunnen worden. Hierbij speelt ook deskundigheid en mogelijkheden in de betreffende huisartsenpraktijk een rol.
Verwijzing naar longarts
Verwijzing is aangewezen bij vragen over de diagnose (zie stellen diagnosen) of bij niet bereiken van de behandeldoelen.
Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is.
Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
- Een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter - ondanks optimale behandeling - met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies;
- Snelle toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden, ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
- (Onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
- Twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
- CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3 (veel klachten en problemen met kwaliteit van leven)
- Matige/ernstige adaptatie problemen
- Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie. Doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999).
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (“beperking wordt als handicap ervaren”). (De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.)
De verwijzing naar de longarts vindt plaats op de reguliere manier (bijvoorbeeld via zorgdomein of een verwijsbrief), dus niet via het KIS. Bij overname van de patiënt door de tweedelijn staakt de huisartsenpraktijk in het KIS de patiënt via 'overgedragen naar 2e lijn buiten Portavita' en het hoofdbehandelaarschap wijzigt dan automatisch in het HIS en KIS. De eerstelijns keten DBC wordt daardoor gesloten.
Behandeling
De longarts en verpleegkundig specialist longgeneeskunde behandelen de patiënt met COPD (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen. De longarts informeert minstens 1 keer per jaar de huisartsenpraktijk via een brief. De huisarts informeert de longarts wanneer hij een tweedelijnspatient heeft behandeld na een longaanval. Deze informatie wordt overgenomen in het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dossier van de patiënt
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt i.c.m. eventuele comorbiditeit.
Terugverwijs- en samenwerkingsafspraken patiënten COPD van de tweede- naar de eerstelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD en regionale werkafspraken zijn onderstaande regionale afspraken opgesteld.
Ja:
Wanneer het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts.
De terugverwijsafspraken staan in dit document.
De longarts stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor zijn behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt hij het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd).
De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en de POH meldt de patiënt actief aan in het KIS.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
- ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
- frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
- progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;
- een FEV1 die <1,5 liter of <50% van voorspeld blijft;
- blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
- comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.
De meeste patiënten die onder controle van de longarts zijn, zullen ook regelmatig de zorg van de huisarts vragen. Voor een goede gedeelde zorg is het nodig dat relevante informatie (zoals het frequent voorkomen van exacerbaties) via een goede communicatie onderling wordt uitgewisseld.
handleiding om hoofdbehandelaarschap van patiënten in tweedelijn te controleren
Eerstelijn Zwolle
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose COPD op basis van de NHG standaard COPD
Bij vragen over de diagnose is het mogelijk naar de longarts te verwijzen, middels verwijsbrief/ zorgdomein bij:
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar)
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/zes maanden, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen
Problemen bij de spirometrie
Als er vragen of twijfel is over de geblazen spirometrie in de huisartsenpraktijk kan er (opnieuw een diagnostische) spirometrie uitgevoerd worden bij het Astma en COPD DiagnoseCentrum (ACDC). Verwijzen kan via dit verwijsformulier.
Wanneer de diagnose COPD gesteld kan worden:
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC codering R95, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, longarts of geen programmatische zorg) en importeert de patiënt in het KIS. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens (primair) in het KIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft een diagnose
- Patiënt weet zijn diagnose en kent de symptomen die daarbij (kunnen) horen
- Patiënt weet zijn therapievorm (niet-medicamenteus en/of medicamenteus)
- Patiënt heeft vervolgafspraak
- Juiste registratie in HIS en KIS
Meer informatie:
In de huisartsenpraktijk wordt COPD-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard COPD
- LTA COPD
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Longaanval actieplan COPD/astma
De POH/huisarts noteert de consulten in het KIS via ‘vervolgconsult’ en draagt er zo zorg voor dat de zorg protocollair wordt uitgevoerd en de benodigde informatie wordt genoteerd.
Bij een exacerbatie: De POH draagt er zorg voor dat een eventuele exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het KIS via het onderzoek Exacerbatie en geeft informatie en handvatten (zelfmanagement) teneinde een eventuele volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen handelen.
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Ziektelast is bekend.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft
- ketenzorg (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen.
- Patiënt wordt geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- Patiënt kiest, in overleg met POH of huisarts, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan.
- Patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Meer informatie
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Handleidingen KIS
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
Informatie voor de patiënt
Consultatie- en samenwerkingsafspraken longarts voor patiënten met COPD (patiënt blijft in de eerstelijn)
Consultatie via ZorgDomein is een laagdrempelige mogelijkheid om de tweedelijn om advies te vragen, het bevordert de samenwerking tussen eerste en tweedelijn, men leert elkaars werkwijze kennen en het is een manier voor de eerstelijn om haar kennis te vergroten.
Indicaties voor consultatie in de tweedelijn:
- (Vragen over) Interpretatie spirometrie onderzoek
- Vragen over de behandeling, bijvoorbeeld advies medicatie
- Overige vragen van huisarts/POH waarbij wordt ingeschat dat deze kan worden beantwoord door de tweedelijn zonder dat de patiënt daarvoor hoeft te worden gezien.
De POH/huisarts vraagt via ZorgDomein een meedenkconsult aan bij de internist (hiermee wordt geen verwijzing bedoeld). De internist geeft antwoord via ZorgDomein. De hoofdbehandelaar van de patiënt blijft de huisarts.
Het Meedenkconsult is in Zorgdomein te vinden onder het kopje ‘Medisch specialistische zorg’ en heet: Meedenkconsult ketenzorg COPD.
In veel gevallen zal het klinisch beeld voor de tweedelijns specialist onmisbaar zijn om een juiste consultatie te kunnen verrichten. In voorkomende gevallen zal de longarts de eerstelijn daarom verzoeken om de patiënt te verwijzen naar de tweedelijn voor (kortdurende) diagnostiek en/of behandeling.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn COPD beter te managen.
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD naar diëtist eerstelijn
Let op: voor een zinvolle dieetinterventie behoort dit te worden gecombineerd met een inspanningsinterventie (= zo mogelijk verwijzing naar fysiotherapeut). Bespreek dit met uw patiënt. Zie voor de samenwerkingsafspraken met de fysiotherapeut het onderdeel ‘adviseren bewegen’.
Gebaseerd op
Verwijscriteria
- Onbedoeld gewichtsverlies* (≥ 5% in 1 maand of ≥ 10% in 6 maanden. (Bron: NHG) / ≥ 5% in 6 maand of ≥ 10% in langere periode (> 6 maanden) (Bron: GLIM criteria)). Let op: overleg eerst met arts i.v.m. uitsluiten andere maligniteiten.
- VVMI vrouwen ≤15 en mannen ≤ 17** (te meten met een gevalideerde BIA meter)
- BMI ≤ 21**
- BMI > 30 met comorbiditeit en/of klachten t.g.v. overgewicht**
- Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.
Indien een dieetinterventie wordt ingezet, behoort dit altijd te worden gecombineerd met inspanningstraining. Immers, de beste resultaten van de dieetbehandeling zijn te verwachten in combinatie met lichamelijke inspanning. Dieetbehandeling alleen leidt, zeker bij bedlegerige of zeer inactieve patiënten, vooral tot gewichtstoename in de vorm van vetmassa en niet van vetvrije (spier)massa. Is er nog geen verwijzing naar de fysiotherapeut, overleg dit dan met de patiënt en de POH, zodat de POH een consult kan aanvragen bij een fysiotherapeut. Wanneer fysiotherapie geen optie is, is het advies, als POH en diëtist, in gesprek te gaan met de patiënt welke andere mogelijkheden er zijn voor de patiënt om het inspanningsvermogen te verhogen. Goed overleg met en uitleg aan de patiënt is dus van cruciaal belang.
Wanneer er op geen enkele manier sprake is van inspanningstraining door de patiënt is het advies met de patiënt te bespreken in hoeverre de dieetinterventie zinvol is en of het alléén kan bijdragen aan het te behalen doel. Een optie kan zijn de dieetinterventie (tijdelijk) te staken.
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtist. De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk.
Doelen dieetbehandeling
- Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand.
- Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa.
Behandelprotocol diëtisten
Eerste consult diëtist
- Intakegesprek
- Algemene anamnese, voedingsanamnese
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Rapportage via KIS.
Vervolgconsult diëtist (vier tot zes contacten)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies
- Metingen en uitleg
- Persoonlijk voedingsadvies
- Zo nodig contact met medebehandelaars
- Rapportage via KIS.
Einde dieetbehandeling (één contact)
- Evaluatie persoonlijk voedingsadvies, laatste meting
- Advies vervolgtraject
- Rapportage via KIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt.
- Terugrapportage in KIS.
-----------------------------------
* Zie voor meer informatie: GLIM criteria en signaleringsinstrument SNAQ 65+ en gewicht- en gewichtsverlies 65-. Bij de SNAQ 65+ kan tevens de armomtrek gemeten worden als er > 4 kg ongewenst gewichtsverlies is opgetreden in de laatste 6 maanden. Bij een armomtrek van < 25 cm is er sprake van ondervoeding.
** Een BMI > 30 of ≤ 21 detecteert echter niet alle patiënten met een verlaagde/slechte voedingstoestand (o.a. verlaagde vetvrije massa index). Conform het CAHAG standpunt wordt aangeraden om, naast de BMI, ook de Vetvrije Massa Index (VVMI) te bepalen door de diëtist (zie CAHAG bulletin, nr 1. 2008) met een Bio-Impedantie (BIA) meter. Echter dit kan alleen indien de diëtist gebruik kan maken van een BIA meter dan wel deze in bezit heeft. Als de VVMI index ≤ 17 (mannen) of ≤ 15 (vrouwen) is er sprake van een verlaagde/slechte voedingstoestand.
Een impedantie weegschaal wordt afgeraden omdat de stroom altijd de kortste weg kiest en dus bij een weegschaal alleen de benen meet. Ook is er in dit soort apparaten vaak een formule ingebouwd en kan er niet per patiëntengroep bepaald worden van welke formule gebruikt wordt gemaakt. We adviseren een te calibreren impedantiemeter die op 50 kH meet en waarbij de resistance en reactance als uitkomst worden gegeven. Met deze weerstandswaarden kan er in de berekeningssheet de lichaamsamenstelling berekend worden.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD-patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar fysiotherapeut in eerstelijn
Gebaseerd op NHG-standaard COPD.
Bij dit document behoort de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten.
Verwijscriteria fysiotherapeut voor patiënten met COPD:
Huisarts en POH adviseren iedere patiënt voldoende te bewegen volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Als een patiënt daar niet in slaagt overweegt de huisarts een verwijzing naar een fysiotherapeut met aantekening COPD voor inspanningstraining.
Bij relevante cardiovasculaire comorbiditeit overweegt de huisarts (verwijzing voor) ergometrisch onderzoek alvorens te verwijzen. Meestal zal deze patiënt al in de tweede lijn bekend zijn.
Als ondanks fysiotherapeutische zorg beperkingen en participatieproblemen blijven,
verdient het aanbeveling te verwijzen naar een longarts voor een revalidatieprogramma.
Blijvende kortademigheid kan een indicatie vormen voor ademhalingsoefeningen.
Ook problemen met mucusklaring vormt een indicatie voor verwijzing.
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek fysiotherapie naar de betreffende fysiotherapiepraktijk. De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.
De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. Bij patiënten met GOLD 1 of 2 kan een beweegprogramma worden ingezet (alleen door PLUS praktijken). Bij patiënten met GOLD 2, 3, 4 kunnen individuele interventies worden ingezet.
Meer informatie:
Vergoeding fysiotherapie bij COPD
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Fittere patiënt
- Terugrapportage in KIS
Verwijs- en samenwerkingsafspraken apotheek
De huisartsenpraktijk schrijft de medicatie voor. Daarna:
- Doet de apotheek tijdens de eerste uitgifte de inhalatie-instructie (in het vervolg controleert de huisarts het gebruik van de medicatie)
- in geval van therapieontrouw en verkeerd gebruik van medicatie, neemt apotheek contact op met de huisarts. De huisarts beslist vervolgens wat hij met de melding doet
- alle apotheken geven dezelfde inhalatie-instructies
- in geval van thuisbezorging van medicatie bij de eerste uitgifte, vindt overleg plaats tussen apotheek en huisarts over wie de inhalatie-instructie verzorgt
- de apothekers gebruiken de inhalatie-instructie lijsten van de KNMP. De huisartsenpraktijken gebruiken de lijsten van de LAN. Deze lijsten komen overeen met elkaar
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren (inhalatie) medicatie, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet hoe hij zijn (inhalatie)medicatie moet gebruiken
Meer informatie:
Gebaseerd op de Zorgmodule Stoppen met roken
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. Als de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kiest de patiënt zelf, i.o.m de huisarts/praktijkondersteuner welke soort SMR begeleiding het beste bij hem past. Er zijn verschillende soorten SMR begeleiding, zoals beschreven in het regionale model:
| Nazorg, preventie van terugval | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | |||||||
| Individuele begeleiding huisartsenpraktijk | Begeleiding Rookstoppoli | Begeleiding praktijkoverstijgend, individueel of in groep |
|
|
||||||
| ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | ||||||
|
Individuele intake, screening |
||||||||||
| ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | ||||||
|
Eenmalig stopadvies tijdens consult, basis voorlichting over verslaving, info over interventie mogelijkheden. |
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule SMR):
- Adviseren om te SMR, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden
- Begeleiden bij SMR
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij/zij volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken.
De praktijkondersteuner noteert de consulten in het KIS via het onderzoek ‘stoppen met roken’.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn m.b.t. COPD
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR medewerker.
- De patiënt stelt, in overleg met de SMR begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie:
- Zorgmodule Stoppen met Roken
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij COPD-Patiënten met hoofdbehandelaar huisarts, naar longverpleegkundige eerstelijn.
Verwijscriteria longverpleegkundige eerstelijn:
Longverpleegkundige eerstelijn kan worden ingezet bij patiënten met multiproblematiek. Zoals patiënten met een hoge mate van ziektelast en/of verminderd zelfmanagement.
De Longverpleegkundige eerstelijn kan fungeren als casemanager en vanuit daaruit zich richten op het verhogen van zelfmanagement, therapietrouw, inhalatie instructie, toepassing leefregels, preventie longaanval.
Door middel van huisbezoeken is er veel tijd en ruimte om de patiënt zijn verhaal te laten doen; wat betekent het hebben van COPD in het dagelijks leven en welke mogelijkheden zijn er om de kwaliteit van leven zo mogelijk te verbeteren. De frequentie en inhoud van de huisbezoeken worden afgestemd op de wens van de patiënt.
Casemanager longverpleegkundige eerstelijn kan een aanvulling zijn op de reguliere zorg en ondersteuning vanuit POH/HA of ziekenhuis. De longverpleegkundige zal, in overleg met de patiënt, een terugkoppeling doen naar de verwijzer. De wijze van terugkoppeling vindt in onderlinge afstemming plaats: telefonisch, per (beveiligde) e-mail of via OZO verbindzorg.
De huisbezoeken worden in de meeste gevallen vanuit de basisverzekering vergoed; deze gaan niet van het eigen risico af. Heeft de patiënt een verblijfsindicatie of is hier twijfel over, dan is het advies om even vooraf te overleggen met de longverpleegkundige. Huisbezoeken kunnen dan ook ingezet worden, maar het regelen van de financiering vraagt om meer aandacht en overleg.
Contactgegevens Longverpleegkundige eerstelijn in de regio:
Carinova: 0900 8662 / longeczeemteamnoord@carinova.nl
Icare : 0522-279796 / longteamvvtijz@icare.nl
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt de COPD zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
De POH/huisarts noteert de consulten in het KIS via ‘vervolgconsult’ en draagt er zo zorg voor dat de zorg protocollair wordt uitgevoerd en de benodigde informatie wordt genoteerd.
De patiënt wordt gemonitord volgens onderstaand schema:
| Frequentie (vervolg)consult | Frequentie spirometrie | |
| Lichte ziektelast bij patiënten die niet (meer) roken en zonder klachten (MRC , 2 en/of CCQ , 1) en zonder exacerbaties de voorafgaande 12 maanden | Jaarlijks | Niet |
| Lichte ziektelast bij patiënten die (weer gaan) roken of met klachten (MRC = 2 of CCQ ,2) of maximaal 1 exacerbatie de voorafgaande 12 maanden | Ten minste jaarlijks | Eenmaal per 3 jaar |
| Matige ziektelast | Ten minste tweemaal per jaar | Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar. |
| Ernstige ziektelast | In de tweedelijn | In de tweedelijn |
| Exacerbatie | Extra na behandeling van de extracerbatie | Niet extra |
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft, het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles)
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten)
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners)
Meer informatie:
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Monitoring: v.a. pagina 109
- Interventie SMR: v.a. pagina 137
- Protocol SMR: v.a. pagina 215
- Interventie medicatie: v.a. pagina 187
- Ziektelast bepalen: pagina 111
- Inhalatie-instructie
- ROER beoordelingsformulier (nieuw)
- CCQ uitleg voor professionals
- CCQ handleiding voor patiënt
- COPD regionaal transmuraal exacerbatieprotocol
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
- SMR zorgmodule
- Handleidingen KIS
- Presentatie COPD-college Herziene
NHG-standaard COPD 2021
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Een patiënt die een longaanval heeft belt de huisarts. Dit geldt zowel voor COPD patiënten die in de eerste- als in de tweedelijn onder behandeling zijn.
De patiënt en diens omgeving moeten weten wat te doen bij een exacerbatie, bij voorkeur middels een geschreven actieplan (eventueel als onderdeel van een individueel zorgplan) met onder andere informatie over bereikbaarheid van de hoofdbehandelaar binnen en buiten kantooruren.
- Er dient continue zorg gegarandeerd te zijn door de hoofdbehandelaar.
- Patiënten die onder behandeling van de longarts zijn, maar zich melden bij de huisarts met COPD-gerelateerde klachten, beoordeelt de huisarts volgens de standaard.
Indien nodig overlegt de huisarts met de behandelend (of zo nodig dienstdoend) longarts. - Patiënten die onder behandeling van de huisarts zijn, maar zich desondanks (via de SEH) melden bij de longarts, beoordeelt de longarts en verwijst hij bij stabiele situatie terug naar de huisarts.
Zie ook: Longaanval actieplan COPD/astma
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
Elke COPD patiënt met (klachten van) een exacerbatie, ongeacht of het hoofdbehandelaarschap in de eerste- of tweedelijn ligt, meldt zich bij de huisarts. De huisarts en de longarts zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor deze patiënten. Goede communicatie is hiervoor essentieel.
De huisarts (hetzij op de huisartsenpost hetzij op de praktijk) behandelt een patiënt met een longaanval volgens de NHG standaard. Bij vragen over een in te zetten behandeling in geval van een exacerbatie patiënt uit de tweedelijn kan de HA telefonisch contact opnemen met de longarts.
De huisarts noteert zijn bevindingen en behandeling in het HIS of in Call Manager waarna het via LSP in het HIS van de eigen huisarts komt.
Geadviseerd wordt om patiënten binnen 2 weken uit te nodigen voor een consult bij de huisarts of praktijkondersteuner om te evalueren hoe het nu gaat en te kijken hoe een exacerbatie in de toekomst voorkomen kan worden.
Declaratie
Bij patiënten van wie de longarts hoofdbehandelaar is, declareert de huisarts een consult voor de gedane verrichtingen. Bij de patiënten van wie de huisarts hoofdbehandelaar is, worden de verrichtingen uit de ketengelden betaald.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- De patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn huidige klachten onder controle te krijgen.
- Protocollaire astma/COPD zorg
- Exacerbaties: v.a. pagina 113
- Longaanval actieplan (LAN)
- Longaanval actieplan (CAHAG)
De hoofdbehandelaar is huisarts (hetzij patiënt is gezien op de huisartsenpost hetzij op de praktijk zelf)
Indien de huisarts een patiënt behandelt voor een exacerbatie die bij de huisarts zelf en de praktijkondersteuner onder controle is, zal hij na het instellen van de behandeling de patiënt binnen twee weken een vervolgafspraak laten maken op het spreekuur van de praktijkondersteuner. Dit vereist een goede interne communicatie. Wanneer een eerstelijns COPD patiënt op de HAP is gezien zal de huisarts deze informatie via edifact/LSP in zijn eigen HIS ontvangen en vervolgens kunnen doorgeven aan zijn praktijkndersteuner. De praktijkondersteuner draagt er zorg voor dat de exacerbatie en de ingestelde behandeling wordt genoteerd in het KIS (via bijwerken exacerbaties van het ’vervolgconsult’) en geeft verdere informatie en handvaten (zelfmanagement) teneinde een volgende longaanval te voorkomen of adequaat zelf te kunnen (be)handelen.
Bij eerstelijnspatiënten is een keten DBC van toepassing. Er is dan sprake van programmatische eerstelijns zorg. De huisarts en de POH kan derhalve geen consulten registreren in het HIS, betaling vindt al plaats vanuit de DBC.
De hoofdbehandelaar is specialist
Indien de huisarts een patiënt met een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling.
Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie aan de huisartsenpraktijk. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven.
Bij deze patiënten is een regeling voor gedeelde zorg van toepassing. Er is dan geen sprake van programmatische eerste lijns COPD zorg; m.a.w. er wordt geen eerste lijns DBC geopend in het KIS, huisarts declareert op basis van consulten en verrichtingen.
Terugrapportage tweedelijn
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD:
De huisarts heeft een patiënt met een longaanval, waarvan de specialist hoofdbehandelaar is, behandeld in de eerstelijn. Conform de LTA zal de huisarts de specialist hiervan op de hoogte stellen. Dit doet hij door de specialist een bericht via zorgdomein te sturen over de betreffende patiënt.
Hierin vermeldt hij minimaal:
- De ernst van de exacerbatie
- De ingezette behandeling
Tweedelijn Zwolle
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijns longarts bij patiënten met COPD
Gebaseerd op de NHG standaard COPD en de LTA COPD
In zijn algemeenheid geldt:
Patiënten met lichte ziekte last worden in de eerste lijn behandeld, met de huisarts als hoofdbehandelaar. Patiënten met blijvend verhoogde ziektelast worden behandeld in de tweede lijn, met de longarts als hoofdbehandelaar.
Verwijzing naar longarts
Verwijzing is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet bereiken van de behandeldoelen.
Diagnostische problemen
- Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (onder andere spirometrische) bevindingen
- (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair onder de 50 jaar).
- Ernstige persisterende obstructie (<50% pred of FEV1<1,5 l)
- (Vermoeden van) andere/bijkomende oorzaak van de klachten. Bijvoorbeeld maligniteit longen, longziekten met afname longvolume of longziekte door gestoorde gaswisseling, tbc, etc.
- Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma
- Onbedoeld gewichtsverlies (>5%/mnd, >10%/6 mnd, BMI<21, VVMI<16 (man) of <15 (vrouw) zonder andere verklaring)
- Verdenking hypoxaemie (perifeer ≤92%, bij inspanning daling>3% of>90% absoluut)
- Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen.
Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij:
- Een FEV1 minder dan 50% van voorspeld of minder dan 1,5 liter - ondanks optimale behandeling - met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies.
- Snelle toename van de dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en (indien geïndiceerd) inhalatiecorticosteroïden, ook in geval de FEV1 meer dan 50% van voorspeld is;
- (Onbedoeld) gewichtsverlies van meer dan 5% binnen een maand of meer dan 10% binnen een jaar;
- Twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden en/of acetylcysteïne;
- CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3 (veel klachten en problemen met kwaliteit van leven)
- Matige/ernstige adaptatie problemen
- Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie; doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van de bloedgassen (zie ook de Richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ van het CBO, 1999).
- Een mogelijke indicatie voor longrevalidatie (“beperking wordt als handicap ervaren”). (De indicatie voor longrevalidatie wordt gesteld door de longarts die ook de uitvoering ervan coördineert.)
De verwijzing naar de longarts vindt plaats op de reguliere manier (bijvoorbeeld via zorgdomein of een verwijsbrief), dus niet via het KIS. Bij overname van de patiënt door de tweedelijn staakt de huisartsenpraktijk het dossier in het KIS (met als reden ‘behandeling overgedragen aan de tweedelijn buiten Porta Vita). De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
Behandeling
De longarts en verpleegkundig specialist longgeneeskunde behandelen de patiënt met COPD (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen. De longarts informeert minstens 1 keer per jaar de huisartsenpraktijk via een brief. De huisarts informeert de longarts wanneer hij een tweedelijnspatient heeft behandeld na een longaanval. Deze informatie wordt overgenomen in het ZIS (Ziekenhuis Informatie Systeem) dossier van de patiënt
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt i.c.m. eventuele comorbiditeit.
Werkwijze longarts bij consultatie of verwijzing
De longarts rapporteert schriftelijk aan de huisarts:
- na het vaststellen van diagnose of (definitief) behandelplan
- minimaal jaarlijks bij blijvend hoofdbehandelaarschap
- tussentijds bij nieuwe gezichtspunten die van belang zijn voor de huisarts
- bij terugverwijzing.
Werkwijze longarts bij terugverwijzing naar huisarts
- De longarts verwijst de patiënt terug indien:
- de vraag van huisarts of patiënt beantwoord is
- de diagnostiek in de tweede lijn afgerond is
- het beleid door de huisarts kan worden voortgezet
- de zorg van de longarts niet verder bijdraagt aan het verminderen van de ziektelast
- De longarts verstrekt relevante gegevens met betrekking tot het verwachte ziektebeloop, medicatie, ziektelast en toegepaste behandeling.
- De longarts geeft zo mogelijk concrete adviezen over de behandelmogelijkheden door de huisarts indien de klachten toenemen.
- De longarts legt aan de patiënt het doel en de reden van terugverwijzing uit, desgewenst ook schriftelijk, bijvoorbeeld in het individueel behandelplan.
- De longarts licht de huisarts in bij ontslag na ziekenhuisopname of behandeling op de SEH, en geeft hierbij aan wie verantwoordelijk is voor de vervolgbehandeling en monitoring.