Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria

Indicaties:

• Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2
• Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2
• Verminderde nierfunctie
• IJken glucosemeter

De POH kruist op het (digitale) ketenlabformulier de gevraagde bepalingen aan. Dit zorgt ervoor dat de uitslagen ook rechtstreeks naar het KIS worden gestuurd. Met ingang van 1 januari 2021 komt laboratoriumdiagnostiek ten laste van het eigen risico van de patiënt.

De POH geeft het labformulier of print zorgdomein mee aan de patiënt.

Het laboratorium stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling beschikbaar is draagt de POH zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).

Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen worden naar de huisarts verstuurd.
• Uitslag van ijken van glucosemeter wordt doorgegeven aan patiënt en huisartsenpraktijk.
• Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2

Indicaties:

• Nieuwe gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Bij verandering van de bloedglucoseverlagende medicatie (over op SU, GLP-1 analoog of insuline).
• TG nuchter >6 mmol/l.
• Niet optimale diabetesregulatie.
• Bij maag-darm problematiek.
• Overgewicht, ondergewicht of ongewenste gewichtstoename of –verlies van meer dan 5 kilo in 3 maanden.
• Hypertensie.
• Wanneer er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie).
• Wanneer de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole.
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.

De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende diëtistenpraktijk. Omdat zorg door diëtisten valt onder de ketenfinanciering heeft elke diëtistenpraktijk drie ‘producten’ in ZorgDomein aangemaakt:

• Medrie keten Diabetes Mellitus type 2
• Medrie keten CVRM
• Medrie keten COPD

De terugrapportage verloopt via ZorgDomein of Zorgmail, dit is afhankelijk van de aanbieder zelf.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de  LTA diabetes mellitus type 2 (DM2)

Indicaties:

• Bij een patiënt waarbij DM2 wordt geconstateerd wordt binnen 3 maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.
• Patiënt met DM2 zonder DRP komt 2-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met DM2 waarbij vervolgens 2 maal achtereen geen zichtbare retinopathie is geconstateerd komt 3-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met DM2 en tekenen van geringe retinopathie komt jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met (mogelijk langer bestaande) sterk ontregelde DM2 (Hba1c >86mmol/mol) wordt verwezen voor een fundusfotoscreening, alvorens behandelaar start met insulinetherapie.

Verwijzen Bergman Clinics/Optiek Ruim Zicht

De POH verwijst voor een fundusfoto door het onderzoek Fundusfotoscreening (is eerstelijnszorg) aan te vragen via het KIS. De POH verstrekt een papieren verwijsbrief(oog 14) voorzien van naam patiënt, aan patiënt met het verzoek deze aan het oogziekenhuis te overhandigen. Patiënt belt zelf om een afspraak te maken.

De betreffende verwijspartner rapporteert terug via het KIS of er sprake is van DRP, wat de terugkomtermijn is, op welke termijn de patiënt retour wordt verwacht en of dit eerstelijnszorg of tweedelijnszorg betreft.

Verwijzen Antonius (per 12 december 2024):

• De huisartsenpraktijk vraagt een verwijzing aan via Labdiagnostiek Ketenzorg Flevoland > Probleemgroepen > Diabetes Mellitus type 2 (DM) > Oogheelkunde Fundus. De patiënt kan het patientenbericht meenemen naar de afspraak.
• De terugkoppeling gaat via een MedLab bericht naar het HIS.

Indicaties tweedelijns oogzorg:

• Patiënt met diabetes mellitus type 2 en (reeds bekend met) matige of ernstige retinopathie.
• Patiënt met diabetes mellitus met bekende oogheelkundige co-morbiditeit, zoals staar, waarbij onderzoek middels een fundusfoto niet goed uitvoerbaar is.
• Patiënt met DM2 en niet verklaarbare visusklachten, of andere subjectieve oogklachten.
• Patiënt met DM2 en plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking (spoedindicatie).

De POH verwijst naar de oogarts in de tweedelijn via een reguliere verwijsbrief (en dus niet via het KIS). In het KIS in de memo vermeldt de POH dat patiënt niet meer in aanmerking komt voor fundusfotoscreening in de eerstelijn.

De oogarts zal in zijn terugrapportage melden, naast terugrapportage inzake andere oogklachten, óf en zo ja wát de status is van de retinopathie. POH kan dit vervolgens via de index->oogartscontrole overnemen in het KIS. Of, wanneer men dit in het HIS onder de juiste NHG labcode noteert, importeren via OZIS.

Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag fundusfoto
• Terugrapportage in KIS

Meer informatie
- Proces controleren retina
- Handleiding KIS - DM (onderdeel 4.4-4.6)

Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).

Indicaties:

• Wens patiënt bij zorgprofiel 0 en 1

De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop vermeld:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres verwijzende POH
• Simm’s classificatie en zorgprofiel en op basis waarvan dit is vastgesteld.

De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.

De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage. Daarbij wordt vermeld:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres pedicure
• Uitslag voetonderzoek
• Aantal keren dat patiënt is behandeld en de resultaten/bijzonderheden daarvan.

NB. Bij Simm’s O of zorgprofiel 1: vraag aan de patiënt het mailadres van de POH of geef terugrapportage aan de patiënt mee.

Zie ook:
Eisen verwijzing terugrapportage en stroomschema n.a.v. module voetzorg.

Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule Preventie diabetische voetulcera (2019)

Indicaties:

• Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan)
• Standsafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen)
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.

Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.

Voetzorg door een pedicure (en/of podotherapeut) voor patiënten met zorgprofiel 2, 3 of 4 wordt vergoed uit het basispakket mits het behandelplan is opgesteld door de podotherapeut; de kosten komen niet ten laste van het eigen risico.

Voetzorg door een pedicure en/of podotherapeut voor patiënten met SIMS 0 (zorgprofiel n.v.t.) of SIMS 1 (zorgprofiel 1) wordt niet vergoed uit het basispakket. Een patiënt kan dit zelf betalen of wellicht kan hij een beroep doen op zijn aanvullende verzekering, mits afgesloten.

De POH verwijst de patiënt via het KIS, onderzoek consult/voetcontrole, naar de betreffende podotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt, voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening.

De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.

De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.

De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut zal vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uitvoeren. De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:

Bij eerste verwijzingen en tussentijdse rapportages:

• Bij voorkeur een half jaar na eerste verwijzing/behandeling, minimaal 1 keer per jaar via het onderzoek ‘consult’ of ‘voetcontrole’.
• Naam en mailadres pedicure vermelden in tekstblok, indien van toepassing.
• (Aantal keren) dat patiënt is behandeld en rapportage van de bevindingen.

In verband met het jaarlijks vaststellen van het behandelplan

• De podotherapeut is verplicht jaarlijks een behandelplan op te stellen (i.v.m. de vergoeding) voor de bij hem bekende en reeds eerder naar hem verwezen patiënten met zorgprofiel 2, 3, en 4.
• De podotherapeut stelt jaarlijks de SIMS classificatie en het bijbehorende zorgprofiel vast voor die groep patiënten.
• De podotherapeut registreert dit in het KIS via het onderzoek ‘voetcontrole’ (De POH kan nagaan wie dit betreft en hoeft dan voor hen niet nogmaals het (jaarlijks) voetonderzoek te verrichten). De podotherapeut vermeldt In het blok ‘samenvatting’ het behandelplan (bv hoe vaak patiënt wordt gezien) en met welke pedicure voor deze patiënt wordt samengewerkt.

Zie ook:

• Samenvattingskaart zorgmodule 2019
• Veelgestelde vragen - zorgmodule preventie diabetische voetulcera
• Zakkaartje overzicht Sims zorgprofiel en vergoeding
• Eisen verwijzing terugrapportage
• Stroomschema n.a.v. module voetzorg
• Stroomschema samenwerking met St Jansdal (SJD)
• Stroomschema samenwerking met Antonius Ziekenhuis (AZS)

Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS praktijken)

Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document behoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2. 

Verwijscriteria voor DM2-patiënt naar fysiotherapeut:

• Patiënt met comorbiditeit die wel wil bewegen en zo een actieve leefstijl wil ontwikkelen, maar waarbij zelfstandig bewegen (nog) niet verantwoord is in verband met kans op complicaties (cardiovasculair of bewegingsapparaat) en/of patiënt angstig is om te gaan bewegen.
• Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen, terwijl een actieve leefstijl is geïndiceerd (bijvoorbeeld in verband met afvallen en/of glucose-instelling verbeteren).

De POH verwijst via ZorgDomein naar de betreffende fysiotherapiepraktijk. 

De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via ZorgDomein of Zorgmail naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvaten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2 

Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.

Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis

Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.

Afspraken hierover zijn lokaal gemaakt.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Het betreft altijd een gedelegeerde taak van de POH in de thuissituatie.
• Terugrapportage in KIS (eventueel via POH).

In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.

Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.

Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijn)

Criteria voor consultatie:

• Vragen over glucose-instelling
• Vragen over (behandeling van) vetstofwisseling
• Vragen over (behandeling van) hypertensie
• Vraag over nierfunctiestoornis
• Twijfel over type diabetes.

De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de vakgroep interne geneeskunde van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.

Zie ook:
Opstarten behandeling met GLP-1 ra
Regiobreed protocol chronische nierschade

Overlegmogelijkheden diabetesconsulenten Antonius Ziekenhuis Sneek:
Voor vragen/overleg zijn de diabetesconsulenten van het Antonius Ziekenhuis te bereiken per telefoon: 0515 - 488 570 van 8-9 en van 13-14 uur. Of via e-mail: diabetesconsulent@antonius-sneek.nl.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn diabetes of comorbiditeit beter te reguleren.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria

Indicaties:

• Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2
• Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2
• Verminderde nierfunctie
• IJken glucosemeter

De POH vraagt op de reguliere manier de labbepalingen aan. De labuitslagen worden geregistreerd in het HIS van de huisarts en geïmporteerd in het KIS.

Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen worden naar de huisarts verstuurd.
• Uitslag van ijken van glucosemeter wordt doorgegeven aan patiënt en huisartsenpraktijk.
• Terugrapportage (via HIS naar KIS).

Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2

Indicaties:

• Nieuwe gediagnosticeerde patiënten met diabetes mellitus type 2.
• Bij verandering van de bloedglucoseverlagende medicatie (over op SU, GLP-1 analoog of insuline).
• TG nuchter >6 mmol/l.
• Niet optimale diabetesregulatie.
• Bij maag-darm problematiek.
• Overgewicht, ondergewicht of ongewenste gewichtstoename of –verlies van meer dan 5 kilo in 3 maanden.
• Hypertensie.
• Wanneer er sprake is van complicaties, waarbij aanpassing van de voeding zinvol is (bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie).
• Wanneer de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole.
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding.

De POH verwijst via het KIS, middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste volgens de criteria in de samenwerkingsafspraken.

De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk volgens de samenwerkingsafspraken.

Verder hebben de POH'ers en de diëtisten deze afspraken gemaakt over het werken in het KIS. 

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de  LTA diabetes mellitus type 2 (DM2)

Indicaties:

• Bij een patiënt waarbij DM2 wordt geconstateerd wordt binnen 3 maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.
• Patiënt met DM2 zonder DRP komt 2-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met DM2 waarbij vervolgens 2 maal achtereen geen zichtbare retinopathie is geconstateerd komt 3-jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met DM2 en tekenen van geringe retinopathie komt jaarlijks in aanmerking voor een fundusfoto.
• Patiënt met (mogelijk langer bestaande) sterk ontregelde DM2 (Hba1c >86mmol/mol) wordt verwezen voor een fundusfotoscreening, alvorens behandelaar start met insulinetherapie.

• De POH verwijst voor een fundusfoto op basis van de samenwerkingsafspraken met de oogartsen van de SXB.
• Oproepen voor fundusscreening in de kader van de ketenzorg worden ingepland door Medrie regio Hardenberg.
• Tijdens de jaarcontrole (of ieder ander gewenst moment) kijkt de POH na of in het vorige kalenderjaar een fundusfoto is gemaakt. Zo nee dan wordt Fundusfoto's aangevraagd in het KIS.
• Als er geen fundusscreening meer nodig is omdat de patiënt verwezen is naar de oogarts noteert u dit eenvoudig in de memo. Dit is altijd zichtbaar bij een jaarcontrole.
• Voor patiënten die van orale medicatie op insuline worden overgezet verwijzen wij u naar de afspraken die met de oogartsen zijn gemaakt over de beoordeling van de fundus bij instellen op insuline.

De oogarts rapporteert terug conform de samenwerkingsafspraken middels een brief in het digitale postvak van uw HIS.

Met behulp van de handleiding Verwerken uitslag fundusfoto in KIS en HIS kunt u de digitale post verwerken zodat die voor iedereen toegankelijk is.

Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag fundusfoto in HIS en KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).

Indicaties:

• Wens patiënt bij zorgprofiel 0 en 1

De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop vermeld:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres verwijzende POH
• Simm’s classificatie en zorgprofiel en op basis waarvan dit is vastgesteld.

De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.

De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage. Daarbij wordt vermeld:

• Naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum
• Naam huisarts
• Naam en mailadres pedicure
• Uitslag voetonderzoek
• Aantal keren dat patiënt is behandeld en de resultaten/bijzonderheden daarvan.

NB. Bij Simm’s O of zorgprofiel 1: vraag aan de patiënt het mailadres van de POH of geef terugrapportage aan de patiënt mee.

Zie ook:
stroomschema n.a.v. module voetzorg.

Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).

Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule Preventie diabetische voetulcera (2019)

Indicaties:

• Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan)
• Standsafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen)
• Op advies POH/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.

Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.

Voetzorg door een pedicure (en/of podotherapeut) voor patiënten met zorgprofiel 2, 3 of 4 wordt vergoed uit het basispakket mits het behandelplan is opgesteld door de podotherapeut; de kosten komen niet ten laste van het eigen risico.

Voetzorg door een pedicure en/of podotherapeut voor patiënten met SIMS 0 (zorgprofiel n.v.t.) of SIMS 1 (zorgprofiel 1) wordt niet vergoed uit het basispakket. Een patiënt kan dit zelf betalen of wellicht kan hij een beroep doen op zijn aanvullende verzekering, mits afgesloten.

De POH verwijst de patiënt via het KIS, onderzoek consult/voetcontrole, naar de betreffende podotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt, voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening.

De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.

De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.

De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut zal vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uitvoeren. De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:

Bij eerste verwijzingen en tussentijdse rapportages:

• Bij voorkeur een half jaar na eerste verwijzing/behandeling, minimaal 1 keer per jaar via het onderzoek ‘consult’ of ‘voetcontrole’.
• Naam en mailadres pedicure vermelden in tekstblok, indien van toepassing.
• (Aantal keren) dat patiënt is behandeld en rapportage van de bevindingen.

In verband met het jaarlijks vaststellen van het behandelplan

• De podotherapeut is verplicht jaarlijks een behandelplan op te stellen (i.v.m. de vergoeding) voor de bij hem bekende en reeds eerder naar hem verwezen patiënten met zorgprofiel 2, 3, en 4.
• De podotherapeut stelt jaarlijks de SIMS classificatie en het bijbehorende zorgprofiel vast voor die groep patiënten.
• De podotherapeut registreert dit in het KIS via het onderzoek ‘voetcontrole’ (De POH kan nagaan wie dit betreft en hoeft dan voor hen niet nogmaals het (jaarlijks) voetonderzoek te verrichten). De podotherapeut vermeldt In het blok ‘samenvatting’ het behandelplan (bv hoe vaak patiënt wordt gezien) en met welke pedicure voor deze patiënt wordt samengewerkt.

Zie ook:

• Samenvattingskaart zorgmodule 2019
• Veelgestelde vragen - zorgmodule preventie diabetische voetulcera
• Zakkaartje overzicht Sims zorgprofiel en vergoeding
• Stroomschema n.a.v. module voetzorg
• Samenwerkingsafspraken voetzorg

Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken)

Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document hoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achma voor beweegprogramma's.  

De POH verwijst volgens de verwijs- en samenwerkingsafspraken fysiotherapie naar de fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken).

De fysiotherapeut rapporteert volgens de verwijs- en samenwerkingsafspraken fysiotherapie terug naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2 

Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.

Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis

Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Het betreft altijd een gedelegeerde taak van de POH in de thuissituatie.
• Terugrapportage POH.

In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.

Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.

Consultatie-, verwijs- en samenwerkingsafspraken met eerstelijns diabetesverpleegkundigen en internist voor patiënten DM2

De samenwerkingsafspraken met de diabetesverpleegkundigen staan vermeld in het aanbod van de (transmuraal) diabetesverpleegkundige(n) van de SXB. Hiermee worden verwijzingen naar de tweedelijn zo veel mogelijk voorkomen. Indien noodzakelijk gaat de DVK te rade bij de internisten.

Een consult bij de DVK/internist kunt u aanvragen in het KIS via Onderzoek spec. De patiënt blijft dan in de eerstelijn.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.
• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn diabetes of comorbiditeit beter te reguleren.
• De DVK/internist rapporteert terug via het KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria

Indicaties:

• Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard diabetes mellitus type 2;
• Ontregeling/instellen van glucose- of cholesterolhuishouding bij DM2;
• Verminderde nierfunctie;
• IJken glucosemeter.

De praktijkondersteuner kruist op het (digitale) labformulier de gevraagde bepalingen aan en geeft aan de patiënt het diabeteslabformulier mee (Isala).

Het laboratorium van de Isala stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling is, draagt de POH zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).

Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen worden naar de huisarts verstuurd.
• Uitslag van ijken van glucosemeter wordt doorgegeven aan patiënt en huisartsenpraktijk.
• Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).

Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2

Indicaties:

• DM2 bij een patiënt die recent is gediagnosticeerd.
• De patiënt met DM2 die nog nooit een diëtist heeft geconsulteerd.
• De DM2 onder controle is en:
  • Er is overgewicht en/of hypertensie en/of dyslipidemie vastgesteld.
  • De patiënt heeft vragen over of problemen met opvolgen en implementeren van voedingsrichtlijnen.
  • Er is sprake van complicaties of veranderingen (medisch inhoudelijk of in de leef- of werkomstandigheden welke betrekking hebben op de diabetes mellitus) waarbij aanpassingen van het dieet zinvol is.
  • Er is sprake van onvoldoende diabetesregulatie en de patiënt wordt ingesteld op insuline of op orale medicatie.
  • Bij vragen en/of onduidelijkheden omtrent de invloed van voeding bij diabetes.
  • Wanneer de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole

De DBC van Zorggroep Zwolle voorziet niet in onderstaande gevallen:

• de nog niet gediagnosticeerde patiënt
• ondergewicht/eetstoornissen
• maag-darm-problematiek/chronische nierinsufficiëntie.

De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste.
De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek Voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk. 

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de LTA diabetes mellitus type 2 (DM2).

Bij een patiënt waar DM2 wordt geconstateerd, wordt binnen 3 maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.

Op basis van de uitslag van de foto wordt door de hoofdbehandelaar de controletermijn bepaald (zie onder).

Overweeg, in samenspraak met de patiënt, om in geval van een korte levensverwachting niet meer te screenen op diabetische retinopathie.

Indicaties:

Werkwijze plannen/wijzigen oogfoto afspraak:

1. Heeft de patiënt een afspraak nodig voor het maken van een oogfoto? Dit kan de patiënt zelf. 
U kunt de patiënt:

• • Verwijzen naar de instructie op deze website, hier staat steeds de actuele informatie.
  • Geeft u de patiënt liever een papieren instructie mee? Print dan de printbare instructie Let op: deze informatie wordt indien nodig up-to-date gemaakt, print daarom geen grote voorraad.

De patiënt krijgt een e-mail ter bevestiging van de afspraak.

2. Kan de patiënt zelf geen afspraak maken? Vraag de patiënt of er iemand is die hem hierbij kan helpen, bijvoorbeeld een familielid.

3. Wil de patiënt de afspraak wijzigen, verplaatsen of annuleren? Dit kan de patiënt zelf doorgeven aan de locatie waar hij de afspraak heef gemaakt, zie hiervoor de instructie op de website.

De biometrist maakt de foto en verstuurt die via Ksyos. Daar vind fundusbeoordeling plaats door de grader en wordt de uitslag teruggerapporteerd naar het HIS. De huisartsenpraktijk dient dit zelf op te nemen in het KIS.

Indicaties tweedelijns oogheelkunde:

• Patiënt met DM2 met oogheelkundige co-morbiditeit, bijvoorbeeld staar, waarbij de foto niet gelukt is.
  
  De huisarts verwijst naar de oogarts via zorgdomein (en dus niet via het KIS). In de memo in het KIS vermeld de HA/POH dat patiënt is verwezen naar oogheelkunde. Afhankelijk van de aandoening is het mogelijk dat na behandeling de patiënt weer in aanmerking komt voor fundusfotografie.

Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Uitslag fundusfoto
• Terugrapportage in KIS

Meer informatie
- Handleiding KIS - DM (onderdeel 4.4-4.6)

Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).

Indicaties:

• Wens patiënt bij zorgprofiel 0 en 1.
• Vanaf zorgprofiel 2 eerst verwijzen naar de podotherapeut, die de patiënt kan doorverwijzen naar de pedicure.

Verwijzing
De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop:

• naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum;
• naam huisarts;
• naam en mailadres verwijzende POH;
• Simm's classificatie en zorgprofiel en op basis waarvan dit is vastgesteld.

De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.

Terugrapportage
De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage met daarop:

• naam patiënt (initialen indien per mail) en geboortedatum;
• naam huisarts;
• naam en mailadres pedicure;
• uitslag voetonderzoek;
• aantal keren dat patiënt is behandeld en de resultaten/bijzonderheden daarvan. 

Zorgprofiel
Kaartje met informatie over het zorgprofiel, voorkant en achterkant.

Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar podotherapeut (vanaf zorgprofiel 2).

Pedicures in de regio Zwolle:
Samenwerkende pedicures | INNOFEET

Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2

Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019)

De huisartsenpraktijk stelt jaarlijks het zorgprofiel vast. Bij zorgprofiel 0 of 1 doet de huisartsenpraktijk zelf de jaarlijkse voetcontrole.

Indicaties voor verwijzing naar podotherapeut:

• Zorgprofiel 2, 3 en 4 (opstellen individueel behandelplan).
• Standsafwijkingen waardoor voetklachten (bijvoorbeeld plat-/holvoeten, hallux abducto valgus en hamer-/klauwtenen).
• Op advies praktijkondersteuner/vraag patiënt bij andere specifieke vragen of voetproblemen.

Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.

De praktijkondersteuner verwijst de patiënt via het KIS Voetcontrole naar de desbetreffende podotherapeut.

De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over de vergoeding door de zorgverzekering. De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut voert vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uit.

Terugrapportage
De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:

• Bij voorkeur een half jaar na eerste behandeling, minimaal één jaar.
• Naam en mailadres pedicure vermelden in tekstblok, indien van toepassing.
• Aantal keren dat patiënt is behandeld en rapportage van de bevindingen.

Indien een patiënt is doorverwezen naar de podotherapeut (zorgprofiel ≥2) dan doet de podotherapeut de daarop volgende jaren het voetonderzoek, stelt het zorgprofiel vast en registreert dit in het KIS onder het onderzoek Voetcontrole.

Checken of patiënt daadwerkelijk naar podotherapeut gaat
Praktijkondersteuners vragen jaarlijks aan patiënten bij wie voetzorg geïndiceerd is of de patiënt nog naar pedicure/podotherapeut gaat. Als dat niet het geval is, vermeld ze dit in het KIS Let op: patiënt komt niet meer bij podotherapeut.

Jaarlijks bij de jaarcontrole via het KIS verwijzen
Een patiënt met een zorgprofiel ≥ 2 verwijs je naar de podotherapeut via het KIS. De podotherapeut ziet gedurende 14 maanden de benodigde gegevens voor de behandeling. Jaarlijks een verwijzing via het KIS bij de jaarcontrole is nodig voor een continuering van de zorg door de podotherapeut.

Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Opstellen behandelplan en uitvoeren voetzorg in samenwerking met gecontracteerde pedicure.
• Risico op complicaties van de voet wordt verlaagd (geen diabetische voet).
• Patiënt weet hoe hij complicaties kan voorkomen.
• Terugrapportage naar KIS.

Meer informatie

• Overzicht podotherapeuten
• Veelgestelde vragen - zorgmodule preventie diabetische voetulcera
• Patiëntenbrief: Informatie wijziging bekostiging voetzorg 2015
• Kaartje overzicht Sims zorgprofiel en vergoeding
• Overzicht immuunsuppresiva

Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken)

Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document hoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achma voor beweegprogramma's.  

Verwijscriteria voor DM2 patiënt naar fysiotherapeut:

• Patiënt met comorbiditeit die wel wil bewegen en zo een actieve leefstijl wil ontwikkelen, maar waarbij zelfstandig bewegen (nog) niet verantwoord is in verband met kans op complicaties (cardiovasculair of bewegingsapparaat) en/of patiënt angstig is om te gaan bewegen.
• Patiënt die niet in staat is zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen, terwijl een actieve leefstijl is geïndiceerd (bijvoorbeeld in verband met afvallen en/of glucose-instelling verbeteren).

De POH verwijst, naar de betreffende fysiotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening. De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.

De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.

Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
• Fittere patiënt.
• Terugrapportage in KIS.

Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2 

De apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.

Er is een voorkeursassortiment glucosemeters afgesproken. Informatie daarover staat hier: diabetische hulpmiddelen.

Voorkeursassortiment glucosemeters
Uitgangspunt is dat patiënten, zodra hun huidige teststrips op zijn, overgaan op een meter uit het vastgestelde voorkeursassortiment. Om patiënten hierover te informeren, kun je gebruik maken van dit keuzehulpformulier. 

Declaratie glucoseteststrips
Het tarief voor het verbruiksmateriaal teststrips zit niet in de keten en kan bij Achmea worden gedeclareerd. De werkelijke kosten van het verbruikte materiaal kan bij Achmea in rekening worden gebracht onder de code 12904 Teststrips bloedsuikerbepaling diabetespatiënten. Voor de glucosemeter kunnen geen kosten worden gedeclareerd.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.

Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis

• Medewerkers van de thuiszorg/ verzorgingshuis kunnen in opdracht van de huisarts insuline toedienen aan patiënten die dit zelf niet kunnen. Ook kunnen op verzoek van POH/huisarts dagcurves worden gemeten bij patiënten die dit zelf niet kunnen, waarna terugkoppeling naar POH/huisarts.
• Medewerkers van de thuiszorg/ verzorgingshuis kunnen de patiënt begeleiden bij het zelfstandig kunnen injecteren en verrichten van metingen (denk aan glucose, maar ook bloeddruk en gewicht).
• Medewerkers van de thuiszorg/ verzorgingshuis kunnen een rol spelen in educatie van diabetespatiënten. Dit kan tijdens reguliere zorgmomenten door wijkverpleegkundigen/verzorgenden of door de diabetesverpleegkundige van de thuiszorg. Dit biedt ook mogelijkheid om de thuissituatie van de patiënt te beoordelen, waardoor zorg op maat geboden kan worden.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• De patiënt krijgt zo nodig insuline toegediend door of onder begeleiding van thuiszorg/verzorgingshuis.
• De glucosewaardes worden gemeten en de injecties worden gedaan door of onder begeleiding van thuiszorg/verzorgingshuis en teruggekoppeld naar de POH/huisarts.
• De patiënt is goed geïnformeerd over zijn/haar behandeling en er wordt zorg op maat geboden.

In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.

Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.

Samenwerking met de eerstelijns diabetesverpleegkundigen Icare voor patiënten in de ketenzorg DM2

Huisarts/POH kunnen de diabetes-verpleegkundige van Icare consulteren of patiënten tijdelijk verwijzen bij:

• complexe patiëntsituaties of ontregeling van patiënten die moeilijk instelbaar zijn, zowel op insuline, orale middelen of GLP1
• behoefte is aan advies en begeleiding bij nieuwe behandelingen zoals GLP1-RA, SGLT2-remmers of FreeStyle Libre.

Er zijn twee mogelijkheden voor ondersteuning door de diabetesverpleegkundige:

1. consultatie (collegiaal digitaal consult)
2. verzoek tussentijdse controle (patiëntconsult).

Ad. 1 Consultatie

Dit is een collegiaal digitaal consult van huisarts/POH met de diabetesverpleegkundige voor advies en/of educatie. Het betreft een vraag over een individuele patiënt, waarbij de diabetesverpleegkundige zelf geen contact heeft met de individuele patiënt.

De consultatie komt tot stand via een ‘consult diabetesverpleegkundige’ in het keten-informatiesysteem (KIS). Kijk hier voor de werkwijze De diabetesverpleegkundige registreert de consultatie in het KIS.

Ad. 2 Tussentijdse controle

Dit is een verzoek van huisarts/POH voor een patiëntconsult door de diabetesverpleegkundige, voor advies en ondersteuning van huisarts/POH. Het betreft een vraag over een individuele patiënt, waarbij de diabetesverpleegkundige zelf contact heeft met de individuele patiënt.

Het patiëntconsult komt tot stand via de ‘tussentijdse controle‘ in het KIS . Kijk hier voor de werkwijze.

De diabetesverpleegkundige rapporteert elk consult (zowel telefonisch als fysiek) in het KIS. Hij/zij vermeldt wat de vervolgstappen in de samenwerking / terugverwijzing zijn.

Overige vragen
Overige vragen kunnen ook telefonisch of per e-mail gesteld worden. De contactgegevens staan op deze lijst.

*De diabetesverpleegkundigen staan ingeschreven in het BIG-register en zijn titel geregistreerd bij de V&VN. Zij hebben een eigen AGB-code en zijn bevoegd zelfstandig diabetesmedicatie uit te schrijven of te wijzigen.

Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijn)

• Vragen over glucoseregulatie
• Vragen over (behandeling van) vetstofwisseling
• Vragen over (behandeling van) hypertensie
• Vraag over nierfunctiestoornis.

De POH/huisarts vraagt via ZorgDomein een meedenkconsult aan bij de internist (hiermee wordt geen verwijzing bedoeld). De internist geeft antwoord via ZorgDomein. De hoofdbehandelaar van de patiënt blijft de huisarts.

Het Meedenkconsult is in Zorgdomein te vinden onder het kopje ‘Medisch specialistische zorg’ en heet: Meedenkconsult DM2.

Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:

• Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter in te stellen/te behandelen.

N.B.: Dient een patiënt voor behandeling toch naar de internist verwezen te worden, dan kan dit conform reguliere verwijsprocedure specialist.