Hieronder vindt u het zorgprogramma voor patiënten met diabetes mellitus type 2 met klachten. Kies eerst een van de regio's, daar vindt u de informatie die op deze regio van toepassing is.
Hieronder vindt u het zorgprogramma voor patiënten met diabetes mellitus type 2 met klachten. Kies eerst een van de regio's, daar vindt u de informatie die op deze regio van toepassing is.
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose diabetes mellitus type 2 op basis van de NHG standaard DM2.
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC-codering T90.02, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, internist of geen programmatische zorg) en importeert de patiënt in het KIS. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens (primair) in het KIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Zorg door POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Meer informatie
Voorbeeldbrief - over ketenzorg en deelname aan wetenschappelijk onderzoek.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria
Indicaties:
De POH kruist op het (digitale) ketenlabformulier de gevraagde bepalingen aan. Dit zorgt ervoor dat de uitslagen ook rechtstreeks naar het KIS worden gestuurd. Met ingang van 1 januari 2021 komt laboratoriumdiagnostiek ten laste van het eigen risico van de patiënt.
De POH geeft het labformulier of print zorgdomein mee aan de patiënt.
Het laboratorium stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling beschikbaar is draagt de POH zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).
Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2
Indicaties:
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste.
De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de LTA diabetes mellitus type 2 (DM2)
Indicaties:
Verwijzen Bergman Clinics/Optiek Ruim Zicht
De POH verwijst voor een fundusfoto door het onderzoek Fundusfotoscreening (is eerstelijnszorg) aan te vragen via het KIS. De POH verstrekt een papieren verwijsbrief(oog 14) voorzien van naam patiënt, aan patiënt met het verzoek deze aan het oogziekenhuis te overhandigen. Patiënt belt zelf om een afspraak te maken.
De betreffende verwijspartner rapporteert terug via het KIS of er sprake is van DRP, wat de terugkomtermijn is, op welke termijn de patiënt retour wordt verwacht en of dit eerstelijnszorg of tweedelijnszorg betreft.
Verwijzen Antonius (per 12 december 2024):
Indicaties tweedelijns oogzorg:
De POH verwijst naar de oogarts in de tweedelijn via een reguliere verwijsbrief (en dus niet via het KIS). In het KIS in de memo vermeldt de POH dat patiënt niet meer in aanmerking komt voor fundusfotoscreening in de eerstelijn.
De oogarts zal in zijn terugrapportage melden, naast terugrapportage inzake andere oogklachten, óf en zo ja wát de status is van de retinopathie. POH kan dit vervolgens via de index->oogartscontrole overnemen in het KIS. Of, wanneer men dit in het HIS onder de juiste NHG labcode noteert, importeren via OZIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Meer informatie
- Proces controleren retina
- Handleiding KIS - DM (onderdeel 4.4-4.6)
Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).
Indicaties:
De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop vermeld:
De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.
De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage. Daarbij wordt vermeld:
NB. Bij Simm’s O of zorgprofiel 1: vraag aan de patiënt het mailadres van de POH of geef terugrapportage aan de patiënt mee.
Zie ook:
Eisen verwijzing terugrapportage en stroomschema n.a.v. module voetzorg.
Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule Preventie diabetische voetulcera (2019)
Indicaties:
Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.
Voetzorg door een pedicure (en/of podotherapeut) voor patiënten met zorgprofiel 2, 3 of 4 wordt vergoed uit het basispakket mits het behandelplan is opgesteld door de podotherapeut; de kosten komen niet ten laste van het eigen risico.
Voetzorg door een pedicure en/of podotherapeut voor patiënten met SIMS 0 (zorgprofiel n.v.t.) of SIMS 1 (zorgprofiel 1) wordt niet vergoed uit het basispakket. Een patiënt kan dit zelf betalen of wellicht kan hij een beroep doen op zijn aanvullende verzekering, mits afgesloten.
De POH verwijst de patiënt via het KIS, onderzoek consult/voetcontrole, naar de betreffende podotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt, voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening.
De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.
De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut zal vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uitvoeren. De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:
Bij eerste verwijzingen en tussentijdse rapportages:
In verband met het jaarlijks vaststellen van het behandelplan
Zie ook:
Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS praktijken)
Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document behoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achmea voor beweegprogramma's.
en https://www.achmea.nl/zorgaanbieders/downloads/Voorwaarden_Beweegprogrammas.pdf
Verwijscriteria voor DM2-patiënt naar fysiotherapeut:
De POH verwijst via het KIS, middels het onderzoek consult, naar de betreffende fysiotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening. De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt. De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2
Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt de zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis
Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.
Afspraken hierover zijn lokaal gemaakt.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijn)
Criteria voor consultatie:
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de vakgroep interne geneeskunde van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
Zie ook:
Opstarten behandeling met GLP-1 ra
Regiobreed protocol chronische nierschade
Overlegmogelijkheden diabetesconsulenten Antonius Ziekenhuis Sneek:
Voor vragen/overleg zijn de diabetesconsulenten van het Antonius Ziekenhuis te bereiken per telefoon: 0515 - 488 570 van 8-9 en van 13-14 uur. Of via e-mail: diabetesconsulent@antonius-sneek.nl.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Gebaseerd op de NHG standaard en de LTA diabetes mellitus
Verwijsindicaties:
De verwijzing vindt plaats op de reguliere manier, dus niet via het KIS.
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn staakt de huisartsenpraktijk het dossier in het KIS (met als reden Behandeling overgedragen aan de tweedelijn buiten Porta Vita). De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
Behandeling
De internist en diabetesverpleegkundigen behandelen de diabetespatiënt (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus en de richtlijnendatabase zijn de volgende regionale afspraken opgesteld:
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
De internist stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk met de vermelding dat patiënt voor zijn diabetescontroles voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. De huisarts meldt dit aan de POH en ze dragen er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen (via importeren nieuwe patiënt of door vanaf de lijst tweedelijns behandelingen voor de betreffende patiënt op ‘E’ te klikken. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC geopend).
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus en de richtlijnendatabase zijn de volgende regionale afspraken opgesteld.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose diabetes mellitus type 2 op basis van de NHG standaard DM2.
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC-codering T90.02, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, internist of geen programmatische zorg) en importeert de patiënt in het KIS. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens (primair) in het KIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Zorg door POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria
Indicaties:
De POH vraagt op de reguliere manier de labbepalingen aan. De labuitslagen worden geregistreerd in het HIS van de huisarts en geïmporteerd in het KIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2
Indicaties:
De POH verwijst via het KIS, middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste volgens de criteria in de samenwerkingsafspraken.
De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk volgens de samenwerkingsafspraken.
Verder hebben de POH'ers en de diëtisten deze afspraken gemaakt over het werken in het KIS.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de LTA diabetes mellitus type 2 (DM2)
Indicaties:
De oogarts rapporteert terug conform de samenwerkingsafspraken middels een brief in het digitale postvak van uw HIS.
Met behulp van de handleiding Verwerken uitslag fundusfoto in KIS en HIS kunt u de digitale post verwerken zodat die voor iedereen toegankelijk is.
Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).
Indicaties:
De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop vermeld:
De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.
De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage. Daarbij wordt vermeld:
NB. Bij Simm’s O of zorgprofiel 1: vraag aan de patiënt het mailadres van de POH of geef terugrapportage aan de patiënt mee.
Zie ook:
stroomschema n.a.v. module voetzorg.
Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule Preventie diabetische voetulcera (2019)
Indicaties:
Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.
Voetzorg door een pedicure (en/of podotherapeut) voor patiënten met zorgprofiel 2, 3 of 4 wordt vergoed uit het basispakket mits het behandelplan is opgesteld door de podotherapeut; de kosten komen niet ten laste van het eigen risico.
Voetzorg door een pedicure en/of podotherapeut voor patiënten met SIMS 0 (zorgprofiel n.v.t.) of SIMS 1 (zorgprofiel 1) wordt niet vergoed uit het basispakket. Een patiënt kan dit zelf betalen of wellicht kan hij een beroep doen op zijn aanvullende verzekering, mits afgesloten.
De POH verwijst de patiënt via het KIS, onderzoek consult/voetcontrole, naar de betreffende podotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt, voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening.
De POH vermeldt in het KIS het telefoonnummer van de patiënt.
De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut zal vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uitvoeren. De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:
Bij eerste verwijzingen en tussentijdse rapportages:
In verband met het jaarlijks vaststellen van het behandelplan
Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken)
Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document hoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achma voor beweegprogramma's.
De POH verwijst volgens de verwijs- en samenwerkingsafspraken fysiotherapie naar de fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken).
De fysiotherapeut rapporteert volgens de verwijs- en samenwerkingsafspraken fysiotherapie terug naar de huisartsenpraktijk.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2
Er zijn geen specifieke samenwerkingsafspraken overeen gekomen. Apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt de zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis
Zij kunnen in opdracht van de POH/huisarts bepaalde metingen verrichten (bijvoorbeeld curves prikken, bloeddruk en gewicht meten) of informatie verstrekken (educatie door gespecialiseerd wijkverpleegkundige) als gedelegeerde taak van de POH/huisarts.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Consultatie-, verwijs- en samenwerkingsafspraken met eerstelijns diabetesverpleegkundigen en internist voor patiënten DM2
De samenwerkingsafspraken met de diabetesverpleegkundigen staan vermeld in het aanbod van de (transmuraal) diabetesverpleegkundige(n) van de SXB. Hiermee worden verwijzingen naar de tweedelijn zo veel mogelijk voorkomen. Indien noodzakelijk gaat de DVK te rade bij de internisten.
Een consult bij de DVK/internist kunt u aanvragen in het KIS via Onderzoek spec. De patiënt blijft dan in de eerstelijn.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Gebaseerd op de NHG standaard en de LTA diabetes mellitus
Verwijsindicaties:
De verwijzing vindt plaats op de reguliere manier.
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn staakt de huisartsenpraktijk de patiënt in het KIS met als reden verwijzing naar de tweedelijn buiten Portavita. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
De internist en diabetesverpleegkundigen behandelen de diabetespatiënt (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus en de richtlijnendatabase zijn de volgende regionale afspraken opgesteld:
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
De internist stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk met de vermelding dat patiënt voor zijn diabetescontroles voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. De huisarts meldt dit aan de POH en deze draagt er zorg voor dat patiënt in het KIS wordt geregistreerd (via importeren nieuwe patiënt of door vanaf de lijst tweedelijns behandelingen voor de betreffende patiënt op ‘E’ te klikken. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC geopend).
Meer informatie
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Zorg door de huisarts
De huisarts stelt de diagnose diabetes mellitus type 2 op basis van de NHG standaard DM2.
De huisarts geeft de patiënt in het HIS de ICPC-codering T90.02, registreert het hoofdbehandelaarschap (huisarts, internist of geen programmatische zorg) en importeert de patiënt in het KIS. Alle contacten met de patiënt worden vervolgens (primair) in het KIS geregistreerd.
Het uiteindelijke resultaat van de stap diagnosticeren, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Zorg door POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Meer informatie
Voorbeeldbrief - over ketenzorg en deelname aan wetenschappelijk onderzoek.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met laboratoria
Indicaties:
De praktijkondersteuner kruist op het (digitale) labformulier de gevraagde bepalingen aan en geeft aan de patiënt het diabeteslabformulier mee (Isala).
Het laboratorium van de Isala stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling is, draagt de POH zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).
Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met diëtist eerstelijn
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, zorgmodule voeding en de LTA diabetes mellitus type 2
Indicaties:
De DBC van Zorggroep Zwolle voorziet niet in onderstaande gevallen:
De POH verwijst via het KIS middels het onderzoek Voedingsadvies naar de betreffende diëtiste.
De diëtist rapporteert via het KIS, onderzoek Voedingsadvies, terug naar de huisartsenpraktijk.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren voeding, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Samenwerkingsafspraken oogzorg patiënten DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes, richtlijn diabetische retinopathie en de LTA diabetes mellitus type 2 (DM2).
Bij een patiënt waar DM2 wordt geconstateerd, wordt binnen 3 maanden een eerste fundusfotoscreening verricht.
Op basis van de uitslag van de foto wordt door de hoofdbehandelaar de controletermijn bepaald (zie onder).
Overweeg, in samenspraak met de patiënt, om in geval van een korte levensverwachting niet meer te screenen op diabetische retinopathie.
Indicaties:
Uitslag screening(en) |
Screeningsinterval |
Eenmaal geen zichtbare retinopathie (R0) |
Tweejaarlijks |
Tweemaal achtereen met tussenpoos van 2 jaar geen zichtbare retinopathie (R0) |
Driejaarlijks |
Milde (achtergrond)retinopathie (R1) |
Na een jaar opnieuw foto indien < 10 afwijkingen buiten de macula Verwijzing oogarts indien 1 afwijking binnen 1 papildiameter van de foveola |
Preproliferatieve retinopathie (R2), proliferatieve retinopathie (R3), maculopathie (M1) |
Verwijzing naar oogarts |
Patiënt met (mogelijk langer bestaande) sterk ontregelde DM2 (Hba1c >86mmol/mol) |
Fundusfotoscreening voor de start met insulinetherapie, tenzij een foto of fundoscopie < 1 jaar voordien geen zichtbare retinopathie toonde. |
Werkwijze plannen/wijzigen oogfoto afspraak:
1. Heeft de patiënt een afspraak nodig voor het maken van een oogfoto? Dit kan de patiënt zelf.
U kunt de patiënt:
De patiënt krijgt een e-mail ter bevestiging van de afspraak.
2. Kan de patiënt zelf geen afspraak maken? Vraag de patiënt of er iemand is die hem hierbij kan helpen, bijvoorbeeld een familielid.
3. Wil de patiënt de afspraak wijzigen, verplaatsen of annuleren? Dit kan de patiënt zelf doorgeven aan de locatie waar hij de afspraak heef gemaakt, zie hiervoor de instructie op de website.
De biometrist maakt de foto en verstuurt die via Ksyos. Daar vind fundusbeoordeling plaats door de grader en wordt de uitslag teruggerapporteerd naar het HIS. De huisartsenpraktijk dient dit zelf op te nemen in het KIS.
Indicaties tweedelijns oogheelkunde:
Het uiteindelijke resultaat van de stap controleren retina, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Meer informatie
- Handleiding KIS - DM (onderdeel 4.4-4.6)
Verwijs- en samenwerkingsafspraken pedicure
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019).
Indicaties:
Verwijzing
De POH geeft de patiënt een papieren verwijzing mee met daarop:
De POH vertelt de patiënt dat vergoeding alleen uit eventueel aanvullend pakket plaatsvindt.
Terugrapportage
De pedicure stuurt, indien gewenst/noodzakelijk de POH een terugrapportage met daarop:
Zorgprofiel
Kaartje met informatie over het zorgprofiel, voorkant en achterkant.
Het uiteindelijke resultaat van de stap verzorgen voeten, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Pedicures in de regio Zwolle:
Samenwerkende pedicures | INNOFEET
Verwijs- en samenwerkingsafspraken podotherapeut voor patiënten met DM2
Gebaseerd op NHG standaard diabetes en de zorgmodule preventie diabetische voetulcera (2019)
De huisartsenpraktijk stelt jaarlijks het zorgprofiel vast. Bij zorgprofiel 0 of 1 doet de huisartsenpraktijk zelf de jaarlijkse voetcontrole.
Indicaties voor verwijzing naar podotherapeut:
Let op: podotherapeutische interventies zoals zolen of ortheses worden in alle gevallen alleen vergoed vanuit een aanvullende verzekering, mits afgesloten.
De praktijkondersteuner verwijst de patiënt via het KIS Voetcontrole naar de desbetreffende podotherapeut.
De podotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over de vergoeding door de zorgverzekering. De podotherapeut stelt het behandelplan op. De podotherapeut voert vervolgens, samen met (gecontracteerde) pedicures, in de regio de voetzorg uit.
Terugrapportage
De podotherapeut rapporteert terug naar de huisartsenpraktijk via het KIS:
Indien een patiënt is doorverwezen naar de podotherapeut (zorgprofiel ≥2) dan doet de podotherapeut de daarop volgende jaren het voetonderzoek, stelt het zorgprofiel vast en registreert dit in het KIS onder het onderzoek Voetcontrole.
Checken of patiënt daadwerkelijk naar podotherapeut gaat
Praktijkondersteuners vragen jaarlijks aan patiënten bij wie voetzorg geïndiceerd is of de patiënt nog naar pedicure/podotherapeut gaat. Als dat niet het geval is, vermeld ze dit in het KIS Let op: patiënt komt niet meer bij podotherapeut.
Jaarlijks bij de jaarcontrole via het KIS verwijzen
Een patiënt met een zorgprofiel ≥ 2 verwijs je naar de podotherapeut via het KIS. De podotherapeut ziet gedurende 14 maanden de benodigde gegevens voor de behandeling. Jaarlijks een verwijzing via het KIS bij de jaarcontrole is nodig voor een continuering van de zorg door de podotherapeut.
Het uiteindelijke resultaat van de stap behandelen voetproblemen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Meer informatie
Verwijs- en samenwerkingsafspraken bij DM2 naar beweegprogramma door fysiotherapeut eerste lijn (alleen PLUS-praktijken)
Gebaseerd op NHG standaard diabetes. Bij dit document hoort de KNGF-standaard beweeginterventie diabetes mellitus type 2 en de voorwaarden van Achma voor beweegprogramma's.
Verwijscriteria voor DM2 patiënt naar fysiotherapeut:
De POH verwijst, naar de betreffende fysiotherapiepraktijk en geeft een verwijsbrief mee aan de patiënt voorzien van naam patiënt, diagnose, stempel praktijk, datum en handtekening. De fysiotherapeut neemt vervolgens contact op met de patiënt om een afspraak te maken en kan zo ook informatie geven over hoe de vergoeding plaatsvindt.
De fysiotherapeut screent de patiënt en overlegt met de patiënt wat het vervolgtraject is en welke doelen daarmee te bereiken zijn. De fysiotherapeut rapporteert via het KIS, onderzoek consult, terug naar de huisartsenpraktijk.
Het uiteindelijke resultaat van de stap adviseren bewegen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Verwijs- en samenwerkingsafspraken met apothekers voor patiënten met DM2
De apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche.
Er is een voorkeursassortiment glucosemeters afgesproken. Informatie daarover staat hier: diabetische hulpmiddelen.
Voorkeursassortiment glucosemeters
Uitgangspunt is dat patiënten, zodra hun huidige teststrips op zijn, overgaan op een meter uit het vastgestelde voorkeursassortiment. Om patiënten hierover te informeren, kun je gebruik maken van dit keuzehulpformulier.
Declaratie glucoseteststrips
Het tarief voor het verbruiksmateriaal teststrips zit niet in de keten en kan bij Achmea worden gedeclareerd. De werkelijke kosten van het verbruikte materiaal kan bij Achmea in rekening worden gebracht onder de code 12904 Teststrips bloedsuikerbepaling diabetespatiënten. Voor de glucosemeter kunnen geen kosten worden gedeclareerd.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Zorg door de POH/huisarts
In de huisartsenpraktijk wordt de zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Medewerkers van de thuiszorg of het verzorgingshuis
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
In overleg met POH is er de mogelijkheid de deskundigheid van andere ketenpartners (weer) in te roepen.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het blokje van de betreffende zorgverlener.
Samenwerking met de eerstelijns diabetesverpleegkundigen Icare voor patiënten in de ketenzorg DM2
Huisarts/POH kunnen de diabetes-verpleegkundige van Icare consulteren of patiënten tijdelijk verwijzen bij:
Er zijn twee mogelijkheden voor ondersteuning door de diabetesverpleegkundige:
Ad. 1 Consultatie
Dit is een collegiaal digitaal consult van huisarts/POH met de diabetesverpleegkundige voor advies en/of educatie. Het betreft een vraag over een individuele patiënt, waarbij de diabetesverpleegkundige zelf geen contact heeft met de individuele patiënt.
De consultatie komt tot stand via een ‘consult diabetesverpleegkundige’ in het keten-informatiesysteem (KIS). Kijk hier voor de werkwijze De diabetesverpleegkundige registreert de consultatie in het KIS.
Ad. 2 Tussentijdse controle
Dit is een verzoek van huisarts/POH voor een patiëntconsult door de diabetesverpleegkundige, voor advies en ondersteuning van huisarts/POH. Het betreft een vraag over een individuele patiënt, waarbij de diabetesverpleegkundige zelf contact heeft met de individuele patiënt.
Het patiëntconsult komt tot stand via de ‘tussentijdse controle‘ in het KIS . Kijk hier voor de werkwijze.
De diabetesverpleegkundige rapporteert elk consult (zowel telefonisch als fysiek) in het KIS. Hij/zij vermeldt wat de vervolgstappen in de samenwerking / terugverwijzing zijn.
Overige vragen
Overige vragen kunnen ook telefonisch of per e-mail gesteld worden. De contactgegevens staan op deze lijst.
*De diabetesverpleegkundigen staan ingeschreven in het BIG-register en zijn titel geregistreerd bij de V&VN. Zij hebben een eigen AGB-code en zijn bevoegd zelfstandig diabetesmedicatie uit te schrijven of te wijzigen.
Consultatie- en samenwerkingsafspraken internist voor patiënten met DM2 (patiënt blijft in de eerstelijn)
De POH/huisarts vraagt via ZorgDomein een meedenkconsult aan bij de internist (hiermee wordt geen verwijzing bedoeld). De internist geeft antwoord via ZorgDomein. De hoofdbehandelaar van de patiënt blijft de huisarts.
Het Meedenkconsult is in Zorgdomein te vinden onder het kopje ‘Medisch specialistische zorg’ en heet: Meedenkconsult DM2.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
N.B.: Dient een patiënt voor behandeling toch naar de internist verwezen te worden, dan kan dit conform reguliere verwijsprocedure specialist.
Gebaseerd op de NHG standaard en de LTA diabetes mellitus
Verwijsindicaties:
De verwijzing vindt plaats op de reguliere manier via Zorgdossier.
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn staakt de huisartsenpraktijk de patiënt in het KIS met als reden verwijzing naar de tweedelijn buiten Portavita. Het hoofdbehandelaarschap wijzigt op dat moment automatisch in het KIS en HIS. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten.
De internist en diabetesverpleegkundigen behandelen de diabetespatiënt (veelal met comorbiditeit) conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus.
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
De internist stuurt een brief naar de huisartsenpraktijk met de vermelding dat patiënt voor zijn diabetescontroles voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. De huisarts meldt dit aan de POH en deze draagt er zorg voor dat patiënt in het KIS wordt geregistreerd.
Gebaseerd op de LTA diabetes mellitus en de richtlijnendatabase zijn de volgende regionale afspraken opgesteld.
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn: