Hardenberg

Naast inschrijving op naam zijn er voor zorg voor/rondom ouderen in de huisartsenpraktijk de volgende financieringsmogelijkheden:

• Afsluiten POH-S module ouderenzorg met de zorgverzekeraar
• Afsluiten module samenwerken rondom kwetsbare ouderen met Medrie of de zorgverzekeraar. Voorwaarden zijn
  • De huisarts (HA) of praktijkondersteuner (POH) neemt deel aan een samenwerkingsverband met andere zorgverleners in de ouderenzorgketen of neemt initiatief dit op te zetten
  • In de samenwerking betrekt u minimaal de specialist ouderengeneeskunde (SO) of kaderarts ouderenzorg, wijkverpleging en het sociaal wijkteam
• M&I verrichting polyfarmacie
• O&I Samenwerken in de wijk
• Declareren intensieve zorg bij terminale zorg en WLZ zonder verblijf. Bij het aanvragen van de indicatie wordt de patiënt gevraagd aan het CIZ toestemming te geven om informatie bij u als huisarts op te vragen en om het indicatiebesluit aan de eigen huisarts te verstrekken. Het CIZ brengt u via Zorgmail op de hoogte van nieuwe (her-)indicatiebesluiten. In de LHV declareerwijzer leest u meer over de wijze van declareren. LHV-leden kunnen hier de nieuwste versie van de declareerwijzer downloaden. 
• Declareren visites in kader van ELV

De zorg die nodig is, kan naast de huisarts door een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige met aandachtsgebied ouderen of een POH-Ouderen worden geboden. Het is aan te bevelen om een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige in dienst te hebben die zich (deels) specifiek op de ouderenzorg richt.

Dit kan een POH-S zijn met aandachtsgebied ouderenzorg of een POH-Ouderen.

Het is aan te raden een HBO-geschoolde professional in te zetten, zie ook het functieprofiel POH Ouderen. Daarnaast kan een verpleegkundig specialist en/of de assistent een belangrijke rol in de ouderenzorg innemen.

Door de complexe (medische) problematiek bij ouderen is samenwerking met andere disciplines en domeinen zoals o.a. specialist ouderengeneeskunde, casemanager, mantelzorgondersteuning, wijkverpleegkundige en Welzijn van meerwaarde.

Om het netwerk van de patiënt goed in kaart te brengen en eenvoudig te communiceren tussen alle betrokkenen (inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk) wordt in de regio Hardenberg gebruik gemaakt van het digitale communicatieplatform OZOverbindzorg. De praktijk dient de patiënt om toestemming te vragen om aan te mogen melden bij OZO. Dit mag ook mondeling, met een vermelding in het HIS.

Proactieve Zorgplanning (Ook wel Advance Care Planning) is een proces waarbij de patiënt met zijn/haar behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit gesprek hoort bij het bespreken van wensen en doelen van de oudere.

Info voor de patiënt: https://www.thuisarts.nl/levenseinde 

Aanleiding tot gesprek

Het initiatief tot het levenseinde gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverlener.

De oudere (of wettelijk vertegenwoordiger) neemt het initiatief als er bijvoorbeeld vragen zijn over (de zorg rond) het levenseinde, (de succeskans van) reanimatie, een melding maakt van een niet reanimeerverklaring, niet-reanimeerwens of wils- of euthanasieverklaring.

De huisarts/POH of andere zorgverlener neemt het initiatief als:

• Iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd
• Te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden (surprise question)
• Er een risico aanwezig is dat de oudere op korte termijn wilsonbekwaam wordt (na diagnose dementie)
• Bij de start van palliatieve zorg
• Na opname in verzorgingstehuis
• Voor de oudere één of meer van onderstaande punten gelden:
• Ongeneeslijke ziekte
• 70+ met co morbiditeit én afnemende vitaliteit
• Verhoogde kans op hart- en/of ademhalingsstilstand
• Cognitieve beperkingen (diagnose dementie)
• Verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit

Het gesprek

De wensen en behoeften t.a.v. de laatste levensfase worden bij voorkeur in het bijzijn van de eventuele mantelzorger besproken. De POH-O, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan een signalerende en informerende rol vervullen. Zij kunnen het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen.

Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft Proactieve Zorgplanning

Vaak lukt het niet om een dergelijk gesprek in één keer af te ronden, maar is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken. Uiteindelijk is het de huisarts die als eindverantwoordelijke de uitkomsten van het gesprek vastlegt.

Eind 2020 is de Leidraad-proactieve-zorgplanning verschenen waarbij naast procesmatige tips, richtlijnen voor registratie te vinden zijn. Ook is er een uniform registratieformulier ontwikkeld (géén afvinklijst). Dit formulier is beschikbaar als digitaal invulbare versie en printbare versie.

Actualiseer de verklaring jaarlijks, of bij belangrijke veranderingen in de gezondheid of levensomstandigheden. De oudere  is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden. Adviseer hem/haar een kopie van de verklaringen aan de directe naasten te tonen. 

Registratie RIZA

De uitkomsten van het gesprek worden in het HIS geregistreerd onder ICPC A20.

RIZA
Om vitale informatie van het behandelwensgesprek snel inzichtelijk te hebben, óók op de TPM en huisartsenpost, wordt in de Medrie regio's de RIZA methode gehanteerd.

• Reanimatie (R),
• IC-behandeling (I),
• Ziekenhuisopname (Z) en
• Antibiotica (A).

De huisarts/POH noteert de afspraken hierover in de ICPC A20-regel in het HIS, zodat alle zorgverleners bekend zijn met de wensen van de oudere. Wil een oudere patiënt reanimatie, dan wordt het R+. Wil hij of zij geen IC-behandeling meer, dan is de notatie I-. In geval een item niet is besproken kan een vraagteken worden gebruikt. Dat kan de volgende ICPC A20-regel opleveren: R+I-Z?A+.

De RIZA-regel voorkomt dat ouderen ongewenste zorg krijgen. De ICPC code A20 gaat, mits toestemming patiënt, standaard mee via LSP en is zo zichtbaar in Topicus. Ook journaal regels gekoppeld aan deze ICPC zijn zichtbaar in Topicus.

Stappen voor juiste registratie RIZA:

1. Het gesprek wordt gevoerd met de patiënt en genoteerd. Bijvoorbeeld conform Leidraad proactieve zorgplanning (advance care planning) - Palliaweb
2. ICPC A20 wordt aangemaakt. Het heeft de voorkeur één ICPC regel in het HIS aan te houden, waaronder dan de journaalregels zichtbaar zijn.
3. De tekst ‘Gesprek Levenseinde/behandelwensen’ in de episoderegel wordt aangepast naar RIZA en de bijbehorende plusjes/minnetjes/ vraagtekens. S.v.p. geen andere tekst noteren.
4. Check of de patiënt toestemming heeft gegeven voor gegevensuitwisseling via LSP. Zo nee, bespreek dit en laat het formulier invullen indien akkoord.
5. Koppel alle volgende gesprekken en besluiten onder deze episode. Ook als een oudere (nog) geen besluit genomen heeft registreer je dit onder A20.
6. Optioneel: uitdraai maken van huidige patienten met ICPC A20 en notatie aanpassen volgens RIZA.

Gebruik Protocol HIS - Medicom

Proactieve zorgplanning gaat verder dan alleen de RIZA-wensen. Alle overige informatie uit het behandelwensengesprek kan eenvoudig en eenduidig worden vastgelegd in het standaardprotocol Proactieve Zorgplanning, dat beschikbaar is in Medicom.

Naast het gebruiksgemak van een standaardprotocol heeft het als bijkomend voordeel dat informatie vanuit dit protocol in de nabije toekomst uitgewisseld kan worden met andere zorgverleners via de Zorg Netwerk Omgeving (ZNO).

Toolkit voorlichting behandelwensen ouderen

Proactieve zorgplanning is een actueel thema in de ouderenzorg. Het bespreken en vastleggen van behandelwensen van (kwetsbare) ouderen helpt de patiënt en de huisarts om effectieve en passende zorg te leveren. Het kost in de praktijk alleen veel tijd!
Huisarts @mbleumink uit de regio Zwolle bedacht hier een oplossing voor en organiseerde een voorlichtingsavond voor alle 65+ers uit haar praktijk. Een groot succes waar méér dan 200 patiënten op af kwamen!

De effecten:

• Ouderen en hun naasten werden zich bewust van het belang van het levenseindegesprek. Het lastige onderwerp werd door de voorlichting makkelijker bespreekbaar en het denkproces werd gestimuleerd.
• Tevreden patiënten die een betrokken huisarts ervaarden
• Tijdswinst voor de huisarts door de informatie eenmalig te delen en te sturing richting de patiënten wanneer ze wel of niet op het spreekuur dienen te verschijnen.

Samen bundelden we onze krachten om dit ook voor andere praktijken beschikbaar te stellen. Dit leidde tot de de toolkit voorlichting behandelwensen. Een kant en klaar pakket met daarin:

• Een Draaiboek
• Uitnodigingsbrieven
• Wilsverklaringen
• Voorbeeld voor een Powerpoint presentatie

waarmee je als praktijk zo aan de slag kunt om je eigen voorlichting te organiseren. 

Dit initiatief past goed onder Samenwerken in de Wijk (SIDW).

Meer informatie

Hoofdstuk 12 Proactieve zorgplanning uit ‘Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (uitgave 2023)