Hieronder vindt u het zorgprogramma voor patiënten met VRM met klachten. Kies eerst een van de regio's, daar vindt u de informatie die op deze regio van toepassing is.
Zorgprogramma VRM
Eerstelijn Flevoland
In de huisartsenpraktijk wordt VRM-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement (2024)
- Praktische handleiding CVRM versie 3.0 september (2024)
- Praktische handleiding bij NHG-standaard VRM (2019)
- Herziene in- en exclusiecriteria ketenzorg
- Addendum VRM ouderen (2019)
- Leidraad ‘Selectie van CVRM patiënten voor inclusie in een zorgprogramma CVRM’ (2019)
- Chronische nierschade | NHG-Richtlijnen
- CVRM in de huisartsenpraktijk
- NHG zorgmodules leefstijl
- Behandelbeleid atriumfibrilleren (AF)
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Patiënt is geïnformeerd over ketenzorg en wil opgenomen worden in de keten. Zo nee, dan geeft u dit aan via ‘controlebeleid’.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft
- ketenzorg (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen.
- Patiënt wordt geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- Patiënt kiest, in overleg met POH of huisarts, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan.
- Patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het betreffende blokje.
Meer informatie
Voorbeeldbrief - over ketenzorg en deelname aan wetenschappelijk onderzoek
Thuis bloeddruk meten, uitleg
Thuis bloeddruk meten, invulformulier
Indicaties conform NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement
Aanvullend onderzoek ter diagnostiek
- bepaal voor de risicoschatting: lipidenprofiel (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal cholesterol, triglyceriden), glucose, creatinine/eGFR, albumine-creatinineratio.
- Bepaal bij de start van een cholesterolverlager: LDL-cholesterol.
- Bepaal bij de start van een diureticum, ACE-remmer of angiotensine II-receptorantagonist (ARB): creatinine/eGFR, natrium en kalium. Herhaal deze bepalingen na twee weken bij afwijkende bevindingen en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer of ARB.
Controlebeleid
- Bij gebruik van diureticum, ACE-remmer of ARB: jaarlijks creatinine/eGFR, natrium en kalium.
- Bij mensen met eGFR < 30 ml/min/1,73m2, instabiel hartfalen en kwetsbare ouderen met deze medicatie: driemaandelijks creatinine/eGFR, natrium en kalium.
- Bij start of wijziging van cholesterolverlager: na drie maanden LDL-cholesterol. Na bereiken streef- waarde zijn (jaarlijkse) controles niet nodig.
- Bij iedereen onder behandeling voor CVRM: glucose en albumine-creatinineratio driejaarlijks. Pas de controlemomenten in bij de periodieke controles, conform het individuele zorgplan.
De POH/huisarts maakt gebruik van het reguliere labformulier. Labkosten bij VRM zijn niet in de keten opgenomen en komen derhalve ten laste van het eigen risico van de patiënt.
Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen wordt naar de huisarts verstuurd.
- Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp roken aankaarten en het rookgedrag inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken. Zo ja, dan bepaalt u in welk ‘zorgprofiel’ de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl en roken wordt een onderverdeling gemaakt in 5 zorgprofielen.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige info.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl
- Relevante informatie voor de patiënt op thuisarts.nl
Zorgprofiel 2 - Kort stoppen met roken advies
- Stoppen met roken ondersteuning door de praktijkondersteuner
Zorgprofiel 3 - Korte motiverende interventie
Zorgprofiel 4 - Intensieve ondersteunende interventie
Zorgprofiel 5 - Gespecialiseerde behandeling
Uitgangspunt tijdens een SMR-interventie is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De patiënt moet beseffen dat roken een probleem is en hij moet over een zekere mate van zelfcontrole beschikken. SMR heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding. Hulpverleners dienen bij begeleiding bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-face behandeling in vier of meer sessies.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule Stoppen met roken):
- Adviseren om te stoppen met roken, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie.
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden.
- Begeleiden bij stoppen met roken.
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij/zij volgens de zorgmodule Stoppen met roken.
De POH noteert de consulten t.a.v. de individuele begeleiding in het KIS via het onderzoek Stoppen met roken.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn.
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR-medewerker.
- Patiënt stelt, in overleg met de SMR-begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en het tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp voeding aankaarten en de leefstijl ten aanzien van voeding inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk zorgprofiel de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl en voeding wordt een onderverdeling gemaakt in 4 zorgprofielen.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige info.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl
- Relevante informatie en begeleiding via online hulpprogramma’s op thuisarts.nl en voedingscentrum.nl
Zorgprofiel 2 - Algemeen voedingsadvies
- POH/huisarts bespreekt de Richtlijnen Gezonde Voeding
Zorgprofiel 3/4 - Individuele/gespecialiseerde dieetbehandeling
Zowel de patiënt (indien hij een account heeft voor het KIS), als de POH en de diëtist kan de betreffende informatie noteren in het KIS.
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp bewegen aankaarten en de leefstijl ten aanzien van bewegen inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk zorgprofiel de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl bewegen wordt een onderverdeling gemaakt in 4 zorgprofielen.
Raadpleeg deze link voor de volledige informatie.
Begrippen
Een beweegzorgprofessional is een BIG-geregistreerde fysiotherapeut, oefentherapeut, sportarts of revalidatiearts.
Een beweegprofessional is een professionele trainer, coach, fitnessinstructeur of sportbegeleider die buiten de kaders van de reguliere gezondheidszorg mensen helpt om verantwoord te bewegen of de lichamelijke conditie te verbeteren.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl
- Patiënt beweegt volledig op eigen gelegenheid
Meer informatie
Zorgprofiel 2 - Bewegen in regulier sport- en bewegingsaanbod op basis van zelfmanagement onder begeleiding van een beweegprofessional in het publieke domein
- Patiënt heeft het vermogen tot zelfmanagement
- Begeleiding door beweegprofessional:
- Welzijn Lelystad
Noordoost: 0320-745 720
Zuidoost: 0320-745 740
Noordwest: 0320-745 780
Zuidwest & centrum: 0320-745 760 - Carrefour (Noordoostpolder) via@carrefour.nu of 0527-630 004 (ma-vr, 9-12)
- Caritas (Urk)
ondersteuningsteam@caritasurk.nl of 0527-683 346 (ma-do: 9-16, vr: 9-12.30) - Welzijn Dronten
info@sportindronten.nl of 0321-388 433, 06-13 79 23 04 (ma-vr 9-17).
- Welzijn Lelystad
Zorgprofiel 3/4/5 - Bewegen onder begeleiding van beweegzorgprofessional met specifieke expertise op gebied van bewegen in relatie tot gezondheid en gedragsverandering
- Verwijs naar een fysiotherapeut als bewegen in het zorgdomein (profiel 3, 4 en 5) gewenst is.
- Bij overgewicht of obesitas kunt u overwegen om naar de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) te verwijzen, mits patiënt voldoet aan de inclusiecriteria.
- Verwijs naar een revalidatiearts of sportarts bij zeer ernstige (vitale) complicaties.
Meer informatie
Thuis bloeddruk meten, instructie
Thuis bloeddruk meten, invulformulier
CVRM in de huisartsenpraktijk:
- Hoofdstuk 6 Medicamenteuze bloeddrukverlaging
- Hoofdstuk 7 Medicamenteuze cholesterolverlaging
- Hoofdstuk 8 Trombocytenaggregatieremmers
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.
Uit NHG cardiovasculair-risicomanagement
Bij bekendheid met stress, kunnen gevoelens van spanning of angst worden uitgevraagd en de behoefte aan behandeling van deze klachten worden nagegaan.
- Patiënt moet proberen stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren.
- Bespreek met patiënt dat stressfactoren het risico op hart en vaatziekten kunnen vergroten. Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken.
- Bied desgewenst ondersteuning door te verwijzen naar maatschappelijk werk of een eerstelijns psycholoog.
- Een bedrijfsarts of verzekeringsarts kunnen in overleg met de behandelaren proberen de werkstress te verminderen.
- Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden.
Meer informatie:
- Bijlage 22: Distress screener
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp bewegen aankaarten en de leefstijl ten aanzien van bewegen inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk ‘zorgprofiel’ de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl alcohol wordt een onderverdeling gemaakt in 5 zorgprofielen. Bij onvoldoende effect stroomt de patiënt door naar een hoger profiel.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige informatie.
Zorgprofiel 1 - Zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met verminderen of stoppen van het alcoholgebruik
Relevante informatie en behandeling via online hulpprogramma’s, E-mental health, Thuisarts.nl, Alcoholinfo.nl, aa-nederland.nl.
Zorgprofiel 2 - Advisering over aanvaardbaar alcoholgebruik door huisarts, POH-S, POH-GGZ of diëtist
- Bij klachten en aandoeningen die verband kunnen houden met of een verhoogd risico geven op overmatig alcoholgebruik.
- Bij een verhoogd risico op schadelijke effecten van alcohol.
- Adviseer over:
- schadelijke effecten van alcohol
- aanvaardbaar alcoholgebruik in de situatie van de patiënt.
- Vervolgafspraken in samenspraak met de patiënt.
- Indien binnen drie maand geen effect: doorstroming naar volgend zorgprofiel.
Zorgprofiel 3 - Ondersteunende gesprekken door huisarts, POH-GGZ of diëtist
- Problematisch alcoholgebruik > 3 mnd.
- Lichte of matige stoornis in het alcoholgebruik.
- Geef voorlichting over aanvaardbaar alcoholgebruik en gezondheidsrisico's.
- Geef feedback op overmatig alcoholgebruik.
- Bespreek de functie van alcoholgebruik.
- Geef advies/opties voor gedragsverandering.
- Bespreek de mogelijkheden tot verandering van het alcoholgebruik. Bespreek de keuze minder/niet te drinken, hoogrisicosituaties en gedragsalternatieven.
- Geef vitaminesuppletie.
- Bij onvoldoende effect: doorstroming naar volgend zorgprofiel.
Zorgprofiel 4 - Behandeling in de generalistische basis-GGZ
- Ondersteunde gesprekken niet mogelijk of niet effectief.
- Ernstige stoornis in het alcoholgebruik.
- Verwijs door naar Generalistische basis-GGZ (o.a. GZ-/eerstelijnspsycholoog en verslavingszorg).
- Eventueel medicamenteuze behandeling door de huisarts.
Zorgprofiel 5 - Behandeling in de gespecialiseerde GGZ
- Verwijs naar gespecialiseerde GGZ/verslavingszorg.
In de huisartsenpraktijk wordt VRM-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
- Praktische handleiding bij NHG-standaard VRM (2019)
- In- en exclusiecriteria ketenzorg
- Addendum VRM ouderen
- Handleiding omzetten naar VRM-risicocategorie
- Landelijke Transmurale Afspraken: de LTA CVRM
- LTA Chronische nierschade
- CVRM in de huisartsenpraktijk
- NHG zorgmodules leefstijl
- Substitutie behandelbeleid atriumfibrilleren (AF)
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten).
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners).
- Patiënt heeft kennis over:
- Zijn aandoening.
- Het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners).
- Waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie en website Medrie).
- Weet zijn eigen rol en kent zijn doelen.
Consultatie- en samenwerkingsafspraken cardioloog bij acuut coronair syndroom (ACS) (patiënt blijft in de eerstelijn)
K75 Acuut myocardinfarct
K76 Andere/chronische ischemische hartziekten
K76.01 Coronairsclerose
K76.02 Vroeger myocardinfarct (>4wkn geleden)
Gebaseerd op de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten
- Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de terugverwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel.
- Elke cardiologische patiënt die is behandeld in de tweedelijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerstelijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt door de cardioloog.
Overweeg consultatie van een cardioloog
- Progressieve AP.
- Aanwijzingen voor hartfalen of ritmestoornissen.
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de betreffende vakgroep van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
Consultatie en samenwerkingsafspraken vasculair internist bij hypertensie (patiënt blijft in de eerstelijn)
Gebaseerd op NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten voor de behandeling
- Hypertensiebehandeling vindt plaats in de eerstelijn.
- Er wordt gestreefd naar optimalisatie van de anti-hypertensieve behandeling.
- Beleid betreft leefstijlaanpassingen/niet medicamenteuze interventies en voorschrijven medicatie ten einde de bloeddrukstreefwaarden te bereiken.
- Indien geïndiceerd aanvullende diagnostiek naar oorzaken hypertensie. Overwegen aanvullende behandelingen m.b.t. de hypertensie.
- Bij kwetsbare ouderen kunnen hogere streefwaarden overwogen worden (conform http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnD...)
Overweeg consultatie van of verwijs naar een internist/vasculair geneeskundige
- Er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende >6 maanden sprake is van een persisterende therapieresistente hypertensie (systolische spreekkamerbloeddruk >140 mmHg, ondanks gebruik van minimaal 3 verschillende antihypertensiva in adequate doses, waarvan tenminste 1 diureticum).
- Er een hoog risico op HVZ blijft (Intolerantie van antihypertensiva).
- Voor andere vragen aan de internist die vermoedelijk in kort tijdbestek beantwoord kunnen worden en waarbij het niet nodig is dat de internist de patiënt ziet.
Indien consultatie
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de betreffende vakgroep van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
Consultatie en samenwerkingsafspraken vasculair internist bij hyperlipidemie (patiënt blijft in de eerstelijn)
Gebaseerd op de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten voor de behandeling
- Behandeling vindt in principe plaats in de eerstelijn.
- Altijd moet eerst niet medicamenteuze therapie bekeken en beoordeeld worden.
- Zo nodig aanvullende diagnostiek om oorzaken van de dyslipidemie op te sporen en zo nodig te behandelen.
- Er bestaat vooralsnog geen indicatie voor monotherapie therapie Ezetrol (ezetimibe) bij primaire hypercholesterolemie. Er zijn onvoldoende gegevens bekend voor een uitspraak over de therapeutische waarde.
- Bij kwetsbare ouderen kunnen hogere streefwaarden overwogen worden (conform http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnDiabetesDeel12011web.pdf)
Overweeg consultatie van een internist
- Er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er een therapieresistente te hoge LDL waarde is.
- Triglyceriden > 5 ondanks maximale medicatie.
- HDL < 0,7 mmol/L vanwege verhoogd risico.
- Voor andere vragen aan de internist die vermoedelijk in kort tijdbestek beantwoord kunnen worden en waarbij het niet nodig is dat de internist de patiënt ziet.
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de betreffende vakgroep van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter te te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn aandoening beter te managen.
Consultatie- en samenwerkingsafspraken cardioloog bij atriumfibrilleren (AF) (patiënt blijft in eerstelijn)
Atriumfibrilleren (K78)
Gebaseerd op NHG standaard CVRM en NHG standaard atriumfibrilleren
Uitgangspunten:
- Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de terugverwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel.
- Elke cardiologische patiënt die is behandeld in de tweedelijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerstelijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt.
Overweeg consultatie van een cardioloog
- Progressief verloop van klachten.
- Klachten die mogelijk kunnen worden opgelost met een medicatie-advies.
- Verzoek beoordeling ECG.
De praktijkmedewerker vraagt via Zorgdomein een meedenkconsult aan bij de betreffende vakgroep van het St Jansdal of het Antonius Ziekenhuis Sneek.
Meer informatie
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Advies aan huisartsenpraktijk om patiënt beter te behandelen.
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden om zijn aandoening beter te managen.
Meer informatie
Tweedelijn Flevoland
Behandeling vindt plaats in de tweedelijn
De vasculair internist en de cardioloog behandelen hun patiënten conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijn voor patiënten met acuut coronair syndroom
K75 Acuut myocardinfarct
K76 Andere/chronische ischemische hartziekten
K76.01 Coronairsclerose
K76.02 Vroeger myocardinfarct (>4wkn geleden)
Gebaseerd op de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten:
- Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de terugverwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel.
- Elke cardiologische patiënt die is behandeld in de tweedelijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerstelijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt door de cardioloog.
Verwijzen naar cardioloog
- Verwijs direct bij:
- AP klachten die niet binnen 15 minuten afnemen (na rust /nitraten)
- Instabiele AP.
- Bij opnieuw optreden van klachten
De verwijzing vindt plaats via zorgdomein, dus niet via het KIS. De huisarts vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
- Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
- Huidige medicatie.
- Relevante voorgeschiedenis.
- Bereikbaarheid voor overleg (mail via Zorgdomein/telefonisch).
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn wijzigt de huisartsenpraktijk de hoofdbehandelaar door het dossier te staken met als reden ‘behandeling overgedragen aan de 2e lijn buiten PV’ in het KIS. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten. De cardioloog stuurt een brief, via zorgdomein, naar de huisarts; minimaal 3 weken na het eerste contact of bij substantiële veranderingen in het beleid (en bij terugverwijzing).
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijn voor patiënten met hypertensie
Gebaseerd op de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten voor de behandeling:
- Hypertensiebehandeling vindt plaats in de eerstelijn.
- Er wordt gestreefd naar optimalisatie van de anti-hypertensieve behandeling.
- Beleid betreft leefstijlaanpassingen/niet medicamenteuze interventies en voorschrijven medicatie ten einde de bloeddrukstreefwaarden te bereiken.
- Indien geïndiceerd aanvullende diagnostiek naar oorzaken hypertensie. Overwegen aanvullende behandelingen m.b.t. de hypertensie.
- Bij kwetsbare ouderen kunnen hogere streefwaarden overwogen worden (conform http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnDiabetesDeel12011web.pdf)
Overweeg verwijzing naar een internist/vasculair geneeskundige
- Verwijs direct bij: Hypertensieve crisis (=spoedverwijzing interne geneeskunde!), Syst >200*, Dia > 140* mm Hg (*arbitrair) en minder extreme waardes met symptomen.
- Vermoeden van secundaire hypertensie (hypertensie bij leeftijd <40 jaar, klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing, hypokaliaemie (<3.5 mmol/L), vermoeden van chronische nierschade, therapieresistente hypertensie).
- Alle andere patiënten > 40 jaar < 70 met vermoeden hyperaldosteronisme (rec. laag K+, manifeste hypokaliemie met/zonder diuretica) of feochromocytoom.
Een verwijzing vindt plaats via zorgdomein, dus niet via het KIS. De huisarts vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Beloop bloeddruk.
- Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen (diëtiste) en hun resultaat.
- Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
- Huidige medicatie.
- Relevante voorgeschiedenis.
- Bereikbaarheid voor overleg (mail via Zorgdomein/telefonisch).
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn wijzigt de huisartsenpraktijk de hoofdbehandelaar door het dossier te staken met als reden ‘behandeling overgedragen aan de 2e lijn buiten PV’ in het KIS. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten. De internist opent een tweedelijns DOT. De internist stuurt een brief, via edifact, naar de huisarts; binnen 3 weken na het eerste contact of bij substantiële veranderingen in het beleid (en bij terugverwijzing).
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijn voor patiënten met hyperlipidemie
Gebaseerd op de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten voor de behandeling
- Behandeling vindt in principe plaats in de eerstelijn.
- Altijd moet eerst niet medicamenteuze therapie bekeken en beoordeeld worden.
- Zo nodig aanvullende diagnostiek om oorzaken van de dyslipidemie op te sporen en zo nodig te behandelen.
- Er bestaat vooralsnog geen indicatie voor monotherapie therapie Ezetrol (ezetimibe) bij primaire hypercholesterolemie. Er zijn onvoldoende gegevens bekend voor een uitspraak over de therapeutische waarde.
- Bij kwetsbare ouderen kunnen hogere streefwaarden overwogen worden (conform http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnDiabetesDeel12011web.pdf)
Overweeg verwijzing naar een internist/vasculair geneeskundige
- Verdenking familiaire hypercholesterolemie.
De verwijzing vindt plaats via zorgdomein, dus niet via het KIS. De huisarts vermeldt minimaal de volgende gegevens
- Beloop hyperlipidemie.
- Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen (dietiste!) en hun resultaat.
- Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
- Huidige medicatie.
- Relevante voorgeschiedenis.
- Bereikbaarheid voor overleg (mail via Zorgdomein/telefonisch).
Bij overname van de patiënt door de tweede lijn wijzigt de huisartsenpraktijk de hoofdbehandelaar door het dossier te staken met als reden Behandeling overgedragen aan de tweedelijn buiten PV in het KIS. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten. De internist opent een tweedelijns CVRM DOT. De internist stuurt een brief, via edifact, naar de huisarts; maximaal 3 weken na het eerste contact of bij substantiële veranderingen in het beleid (en bij terugverwijzing).
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijn voor patiënten met atriumfibrilleren (AF)
Atriumfibrilleren (K78)
Gebaseerd op NHG standaard CVRM en NHG standaard atriumfibrilleren
Uitgangspunten
- Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de terugverwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel.
- Elke cardiologische patiënt die is behandeld in de 2e lijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerste lijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt.
Direct insturen tweedelijn of direct overleg
- Verwijs met spoed per ambulance:
- wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is
- bij instabiele angina pectoris.
- Overleg direct met de cardioloog wanneer een jonge patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft. Cardioversie is dan vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden.
- Overweeg direct overleg met de cardioloog, om dezelfde reden, bij patiënten > 65 jaar, die korter dan 48 uur atriumfibrilleren hebben met veel klachten.
Verwijzen naar cardioloog
- Leeftijd < 65 jaar en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren.euze voor NOAC als antitrombotische medicatie.
- Keuze voor NOAC als antitrombotische medicatie.
- Ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen.
- Persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie.
- Onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en betablokker.
- Vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen.
- Aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie.
- PAF, wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen.
- Bij AF: eenmalige echocardiografie ter diagnostiek indien patiënt conform de NHG standaard in de eerstelijn kan worden behandeld (er wordt dan gedeclareerd volgens 1,5 lijns tarief, eerstelijns DBC kan open blijven).
De verwijzing vindt plaats via zorgdomein, dus niet via het KIS. De huisarts vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
- Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
- Huidige medicatie.
- Relevante voorgeschiedenis.
- Bereikbaarheid voor overleg (mail via Zorgdomein/telefonisch).
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn wijzigt de huisartsenpraktijk de hoofdbehandelaar door het dossier te staken met als reden Behandeling overgedragen aan de tweedelijn buiten PV in het KIS. De eerstelijnsketen DBC is dan gesloten. De cardioloog stuurt een brief, via edifact of zorgdomein, naar de huisarts; minimaal drie weken na het eerste contact of bij substantiële veranderingen in het beleid (en bij terugverwijzing).
Meer informatie
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijn voor patiënten met CVA/TIA
- TIA (K89).
- Ischemisch CVA (K90.03).
Gebaseerd op NHG standaard CVRM en NHG standaard beroerte en LTA Cardiovasculair Risicomanagement 2015 en LTA CVA/TIA
Uitgangspunten
- Elke CVA/TIA patiënt die is behandeld in de tweedelijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerstelijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt.
Verwijs-/overlegindicaties neuroloog in de revalidatie- of chronische fase
- Bij recidief uitvalsverschijnselen (al dan niet voorbijgaand) en complicaties die optreden na een beroerte, zoals epileptische insulten.
- Bij patiënten die in de thuissituatie geconfronteerd worden met beperkingen op het gebied van somatisch of maatschappelijk functioneren: naar de revalidatiearts. Verwijzing vindt plaats in overleg met de neuroloog.
- Bij onduidelijkheid over het bestaan en de aard van cognitieve stoornissen en/of emotionele gedragsstoornissen: naar de neuropsycholoog. Verwijzing vindt plaats in overleg met de neuroloog of revalidatiearts.
Een verwijzing vindt plaats via zorgdomein, dus niet via het KIS.De huisarts vermeldt minimaal de volgende gegevens:
- Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
- Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
- Huidige medicatie.
- Relevante voorgeschiedenis.
- Bereikbaarheid voor overleg (mail via Zorgdomein/telefonisch).
Bij overname van de patiënt door de tweedelijn wijzigt de huisartsenpraktijk de hoofdbehandelaar door het dossier te staken met als reden ‘behandeling overgedragen aan de 2e lijn buiten PV’ in het KIS. De eerstelijns keten DBC is dan gesloten. De neuroloog stuurt een brief, via edifact of zorgdomein, naar de huisarts; minimaal 3 weken na het eerste contact of bij substantiële veranderingen in het beleid (en bij terugverwijzing).
Verwijs- en samenwerkingsafspraken van eerstelijn naar tweedelijn voor patiënten met PAV en AAA
Perifeer arterieel vaatlijden (claudicatio intermittens) K92.01
Aneurysma aortae K99.01
Gebaseerd op de:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
- NHG-standaard-perifeer-arterieel-vaatlijden
- Richtlijn diagnostiek en behandeling aneurysma van de abdominale aorta
- LTA cardiovasculair risicomanagement
Uitgangspunten
- Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en vaatchirurg en de verwijzing naar de huisarts voor VRM (vasculair Risico Management).
- Elke patiënt met één van bovenstaande aandoeningen die wordt behandeld in de tweedelijn wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen. Het vaatprobleem/aneurysma bij de specialist, CVRM in principe bij de huisarts.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerstelijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt door de vaatchirurg.
- In afwijking van de NHG: streefwaarde voor LDL is < 1.8 mmol/l (het niet kunnen behalen van de streefwaarden is echter geen terugverwijscriterium).
De volgende patiënten worden voor CVRM (eerst) verwezen naar de vasculair internist:
- Patiënten met één van bovenstaande aandoeningen en een leeftijd <50 jaar (arbitrair).
Conform de NHG standaard verwijst de huisarts zo mogelijk naar een multidisciplinair vaatteam en anders naar een vaatchirurg voor:
Diagnostiek:
- Als een E/A-index nodig is en die niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd.
- Bij een gemiddelde E/A-index van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose.
- Bij patiënten met diabetes mellitus èn een vermoeden van PAV.
- Vermoeden van embolie.
Behandeling:
- PAV stadium 2 met duidelijke subjectieve invalidering ondanks looptraining.
- PAV stadium 3 en 4 of een enkeldruk <50 mmHg.
Wanneer patiënt weer terug wordt verwezen naar de eerstelijn kan bij problemen uiteraard opnieuw poliklinische controle volgen bij de vaatchirurg bij recidief klachten of exacerbatie van de klachten.
Aanvullende werkafspraken
- Screenen van familieleden bij patiënt met AAA is verantwoordelijkheid huisarts (middels echo via huisarts). (Op grond van de hoge prevalentie AAA bij broers en zussen van patiënten met een bekend AAA valt te overwegen deze familieleden te screenen op het vóórkomen van een AAA).
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een optimaal behandelde patiënt.
Bij acuut coronair syndroom
K75 Acuut myocardinfarct
K76 Andere/chronische ischemische hartziekten
K76.01 Coronairsclerose
K76.02 Vroeger myocardinfarct (>4wkn geleden)
Ja, indien
In de volgende situaties kan worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- Bij ongecompliceerd verloop ACS: In principe vindt na één jaar volledige overdracht aan de huisarts plaats.
In de volgende situaties is sprake van gedeelde zorg:
- Bij gecompliceerd verloop ACS of uitgebreide pathologie. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij LV-disfunctie (matig en slecht), ritmestoornissen (als AF), kleplijden zoals MI graad II of hoger. Naast controles door de cardioloog wordt bij deze patiëntengroep CVRM-zorg verleend door de huisartsenpraktijk in het kader van risicomanagement.
Praktische afspraken bij terugverwijzen en gedeelde zorg
Cardioloog
- Besluit mede op basis van beloop na ACS dat de patiënt overgedragen kan worden naar de huisarts.
- Bespreekt dit met de patiënt en geeft informatiebrief mee en geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen 3 maanden.
- Indien de patiënt akkoord gaat stuurt de cardioloog binnen 2 weken na het laatste polibezoek, een brief aan de huisarts (zorgmail). In dit bericht staat minimaal:
- Duidelijke vermelding van terugverwijzing en overdracht van zorg aan huisarts. Bij gedeelde zorg vermeldt hij expliciet dat patiënt voor CVRM behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien.
- Relevante medische gegevens en behandeling.
- Resultaten en doelen van de hartrevalidatie (indien nog relevant).
- Resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (linkerventrikelfunctie, beschrijving eventueel verricht (inspannings-)ECG).
- Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden.
- Een advies met betrekking tot anti-stolling (stop plavix etc.).
- Follow up afspraak bij de huisarts en/of cardioloog.
- Wensen/doelen van de patiënt om mee verder te gaan bij de huisarts (indien bekend).
- Overige betrokken disciplines (indien bekend)
- Contactgegevens: e-mail/telefoonnummer secretariaat.
- De cardioloog licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling (en de DOT) af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
- Bij gedeelde zorg (gecompliceerd verloop ACS) heeft de cardioloog geen tweedelijns CVRM DOT geopend.
- De cardioloog vraagt bij gedeelde zorg geen cholesterolwaarden en nierfunctie aan (doelmatigheidswinst).
- Cardiologieconsulten voor terugverwezen patiënten worden gedeclareerd conform anderhalvelijns diagnostiek; er wordt geen DOT geopend. Dit betreft:
- ACS (ongecompliceerd): eenmalige beoordeling medicatie na 1 jaar
Huisarts
- De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen of in aanmerking komt voor gedeelde zorg en draagt er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC CVRM geopend en is de huisarts hoofdbehandelaar.
- POH neemt patiënt op in gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt zonodig contact met andere disciplines.
Nee, indien
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Het streven is dat de VRM zorg plaatsvindt in de eerstelijn.
Meer informatie
Bij hypertensie
Ja, indien
In de volgende situaties kan worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- De streefwaarde is bereikt (of er kan geen beter resultaat bereikt/verwacht worden).
- De oorzaak van een eventuele secundaire hypertensie is behandeld.
- Er verwacht wordt dat de streefwaarde in de eerstelijn behaald kan worden met het geleverde medicatieadvies.
De internist stuurt binnen één week na het laatste polibezoek een voorlopige ontslagbrief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt de internist in de brief alle diagnostische en therapeutische bevindingen. Ook vermeldt de internist hoe hij bereikbaar is (email) bij eventuele vragen. De internist licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht. De internist sluit de tweedelijns DOT.
De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en ze dragen er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen (via importeren nieuwe patiënt of via home, tweede lijns behandeling, kies 'E' om het hoofdbehandelaarschap over te dragen aan de huisartsenpraktijk). Op deze manier wordt een eerstelijns DBC geopend.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle binnen 3 maanden na het laatste polibezoek.
Nee, indien
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
- Zeer therapieresistente hypertensie (tenzij geen redelijk resultaat meer te verwachten).
- Hypertensie met ernstige eindorgaanschade (tenzij geen redelijk resultaat meer te verwachten).
Meer informatie
- Protocollair CVRM Hoofdstuk 18
- Patiëntenbrief
Bij hyperlipidemie
Ja, indien
De volgende patiënten kunnen worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- De streefwaarde is bereikt (of er kan geen beter resultaat bereikt/verwacht worden).
- De oorzaak van een eventuele secundaire hyperlipidemie is behandeld.
- Er verwacht wordt dat de streefwaarde in de eerstelijn behaald kan worden met het geleverde medicatieadvies.
De internist stuurt binnen drie weken na het laatste polibezoek een brief naar de huisartsenpraktijk en vermeldt expliciet dat patiënt voor behandeling en begeleiding voortaan in de eerstelijn kan worden gezien. Tevens vermeldt de internist in de brief alle diagnostische en therapeutische bevindingen. Ook vermeldt de internist hoe hij bereikbaar is (email) bij eventuele vragen. De internist licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht. De internist sluit de tweedelijns DOT.
De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en ze dragen er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen (via importeren nieuwe patiënt of via home, tweede lijns behandeling, kies 'E' om het hoofdbehandelaarschap over te dragen aan de huisartsenpraktijk). Op deze manier wordt een eerstelijns DBC geopend.
De huisarts/POH roept de patiënt op voor controle.
Nee, indien
Onderstaande categorie blijft in de tweedelijn:
Uitgangspunt is dat de behandeling plaatsvindt in de eerstelijn.
Meer informatie
- Protocollair CVRM Hoofdstuk 19
- Patiëntenbrief
Bij atriumfibrilleren (K78)
In de volgende situaties kan worden (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- Substitutieafspraak AF: Patiënten met stabiel AF.
- Substitutieafspraak AF: Patiënten met AF zonder onderliggende pathologie met een behandelplan.
Praktische afspraken bij terugverwijzen:
Cardioloog
- Besluit dat de patiënt overgedragen kan worden naar de huisarts.
- Bespreekt dit met de patiënt en geeft informatiebrief mee en geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen drie maanden.
- Indien de patiënt akkoord gaat stuurt de cardioloog binnen twee weken na het laatste polibezoek een brief aan de huisarts (zorgmail). In dit bericht staat minimaal:
- duidelijke vermelding van terugverwijzing en overdracht van zorg aan huisarts.
- relevante medische gegevens en behandeling
- resultaten en doelen van de hartrevalidatie (indien nog relevant)
- resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (linkerventrikelfunctie, beschrijving eventueel verricht (inspannings-)ECG)
- actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden
- een advies met betrekking tot anti-stolling (stop plavix etc.)
- wensen/doelen van de patiënt om mee verder te gaan bij de huisarts (indien bekend)
- overige betrokken disciplines (indien bekend)
- contact gegevens: e-mail/telefoonnummer secretariaat.
- De cardioloog licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling (en de DOT) af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
- Cardiologieconsulten voor terugverwezen patiënten worden gedeclareerd conform 1,5 lijns diagnostiek; er wordt geen DOT geopend. Dit betreft:
- AF: eenmalige echocardiografie, ter diagnostiek, indien patiënt conform de NHG standaard in de eerstelijn kan worden behandeld.
Huisarts
- De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en draagt er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC CVRM geopend en is de huisarts hoofdbehandelaar.
- POH neemt patiënt op in gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt z.n. contact met andere disciplines.
Meer informatie
Bij CVA/TIA
- TIA (K89)
- Ischemisch CVA (K90.03)
Uitgangspunten
- Elke CVA/TIA patiënt die is behandeld in de tweedelijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerstelijn wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt.
Op de volgende momenten wordt voor CVRM (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- Patiënten met (vermoeden van) TIA: patiënt is poliklinisch gezien en er is bloedonderzoek gedaan.
- CVA patiënt: ontslag na opname (in tweedelijn vindt alleen nog een vervolgcontrole plaats na vier - zes weken).
Praktische afspraken bij terugverwijzen
Neuroloog
- Besluit dat de patiënt (voor CVRM) overgedragen kan worden naar de huisarts.
- Bespreekt dit met de patiënt en geeft informatiebrief mee en geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen drie maanden.
- De neuroloog stuurt binnen twee weken na het polibezoek/ontslag een brief aan de huisarts (zorgmail). In dit bericht staat minimaal:
- Duidelijke vermelding dat patiënt is terugverwezen voor VRM en overdracht van zorg aan huisarts.
- Relevante medische gegevens en behandeling en evt. het risicoprofiel.
- Het behandelbeleid/-advies en streefwaarden.
- Resultaten van de (trombolytische) behandeling in de tweedelijn.
- Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden.
- Wensen/doelen van de patiënt om mee verder te gaan bij de huisarts (indien bekend).
- Overige betrokken disciplines (indien bekend).
- Contact gegevens: e-mail/telefoonnummer secretariaat.
- De neuroloog licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling (en de DOT) af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.
Huisarts
- De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en draagt er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC CVRM geopend en is de huisarts hoofdbehandelaar.
- POH neemt patiënt op in gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt z.n. contact met andere disciplines.
Meer informatie
Bij reuma
- Reumatoïde artritis * (L88.01)
- Ziekte van Bechterew* (L88.02)
- Artritis psoriatica * (S91)
*Het risico op HVZ wordt geschat door 15 jaar bij de actuele leeftijd op te tellen.
Noot: “Formele studies die het bovenstaande onderzocht hebben bij patiënten met artritis psoriatica of de ziekte van Bechterew zijn niet beschikbaar, maar er wordt aangenomen dat de uitkomst in essentie niet zal verschillen van de uitkomst bij RA, omdat ook bij deze ziekten inflammatie een belangrijke oorzaak is van het verhoogde cardiovasculair risico [Peters 2010a].”
Gebaseerd op de:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
- NHG-standaard-artritis
- LTA cardiovasculair risicomanagement 2016
Uitgangspunten
- Patiënt wordt op de polikliniek reumatologie geïnformeerd over het belang van het voorkomen van hart- en vaatziekten. Voorts wordt de patiënt geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en reumatoloog, in het kader van ketenzorg Vasculair Risico Management.
- De tweedelijn bepaalt aan de hand van de SCORE tabel of patiënt, met één van bovenstaande aandoeningen, een risico heeft van 10% of meer om in de komende 10 jaar een CVRM event te ontwikkelen:
- Bij nieuwe patiënt: half jaar na diagnose en bij voorkeur wanneer lage ziekteactiviteit of remissie bereikt is.
- Bij bekende patiënt: eenmaal per 2 jaar
NB: indien patiënt reeds bekend is met een hart- en vaataandoening en/of DM1 of DM2 en/of medicatie i.v.m. hypertensie en/of hyperlipidemie gebruikt en/of is opgenomen in eerstelijns VRM/DM zorgprogramma, is bepalen SCORE niet van toepassing. Bij deze patiënten wordt reeds risicomanagement toegepast in de eerstelijn.
- Elke patiënt met één van bovenstaande aandoeningen en een SCORE van 10% of meer die wordt behandeld in de tweedelijn, wordt voor cardiovasculair risicomanagement naar de eerstelijn verwezen.
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de huisarts wordt een informatiebrief meegegeven aan de patiënt door de reumatoloog.
De volgende (nieuw gediagnosticeerde) patiënten worden voor CVRM (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- Alle patiënten met één van bovenstaande aandoeningen en een SCORE van 10% of meer.
Praktische afspraken bij terugverwijzen
Reumatoloog
- Bespreekt het belang van het voorkómen van hart- en vaatziekten met de patiënt en legt uit dat bij voorkeur verdere behandeling plaats vindt door de eigen huisarts samen met de praktijkverpleegkundige.
- De reumatoloog geeft de informatiebrief mee en adviseert de patiënt om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen drie maanden.
- De reumatoloog stuurt binnen twe weken na het polibezoek een brief aan de huisarts. Met hierin:
- Verwijsindicatie: Ketenzorg Vasculair Risico Management (VRM).
Verder, indien nog niet bekend:
- Relevante medische gegevens en recent lab zodat dubbel lab wordt voorkomen.
- Het behandelbeleid/-advies.
- Resultaten van de behandeling in de tweedelijn.
- Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden.
- Overige betrokken disciplines (indien bekend).
- Contactgegevens: e-mail/telefoonnummer secretariaat.
Huisarts
- De huisarts meldt aan de praktijkondersteuner (POH) dat patiënt is (terug)verwezen en draagt er zorg voor dat patiënt actief in het Keten Informatie Systeem (KIS) wordt opgenomen. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC CVRM geopend en is de huisarts hoofdbehandelaar.
- POH neemt patiënt op in het gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt z.n. contact met andere disciplines.
Meer informatie
- Informatiebrief voor patiënten
Bij PAV en AAA
- Perifeer arterieel vaatlijden (claudicatio intermittens) K92.01
- Aneurysma aorta K99.01
De volgende patiënten worden voor CVRM (terug)verwezen naar de eerstelijn:
- Patiënten met één van bovenstaande aandoeningen en >50 jaar (arbitrair).
Praktische afspraken bij terugverwijzen naar de eerstelijn:
Vaatchirurg
- Besluit dat de patiënt (voor CVRM) overgedragen kan worden naar de huisarts.
- De vaatchirurg opent geen tweedelijns VRM DOT.
- Bespreekt dit met de patiënt, geeft informatiebrief mee en geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen drie maanden.
- De vaatchirurg stuurt binnen twee weken na het polibezoek/ontslag een brief aan de huisarts (zorgmail). In dit bericht staat minimaal:
- Duidelijke vermelding dat patiënt is (terug)verwezen voor VRM en overdracht van zorg aan huisarts.
- Relevante medische gegevens en behandeling.
- Het behandelbeleid/-advies en streefwaarden.
- Resultaten van de behandeling in de tweedelijn.
- Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden.
- Overige betrokken disciplines (indien bekend).
- Contact gegevens: e-mail/telefoonnummer secretariaat.
De vaatchirurg licht de patiënt voor over de overdracht van de VRM behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn.
Huisarts
- De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is (terug)verwezen en draagt er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC CVRM geopend en is de huisarts hoofdbehandelaar.
- POH neemt patiënt op in het gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt z.n. contact met andere disciplines.
Aanvullende werkafspraken
- Screenen van familieleden bij patiënt met AAA is verantwoordelijkheid huisarts (middels echo via huisarts). (Op grond van de hoge prevalentie AAA bij broers en zussen van patiënten met een bekend AAA valt te overwegen deze familieleden te screenen op het vóórkomen van een AAA)
Meer informatie
- Informatiebrief voor patiënten
Eerstelijn Hardenberg
In de huisartsenpraktijk wordt VRM-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement (2024)
- Praktische handleiding CVRM versie 3.0 september (2024)
- Praktische handleiding bij NHG-standaard VRM (2019)
- Herziene in- en exclusiecriteria ketenzorg
- Addendum VRM ouderen (2019)
- Leidraad ‘Selectie van CVRM patiënten voor inclusie in een zorgprogramma CVRM’ (2019)
- Chronische nierschade | NHG-Richtlijnen
- CVRM in de huisartsenpraktijk
- NHG zorgmodules leefstijl
- Behandelbeleid atriumfibrilleren (AF)
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Patiënt is geïnformeerd over ketenzorg en wil opgenomen worden in de keten. Zo nee, dan geeft u dit aan via ‘controlebeleid’.
- Patiënt is geïnformeerd over de mogelijkheid van toegang tot zijn eigen dossier via het KIS.
- Patiënt is geïnformeerd over deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Indien hij dit niet wil geeft u dit aan in het KIS.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft
- ketenzorg (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen.
- Patiënt wordt geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- Patiënt kiest, in overleg met POH of huisarts, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan.
- Patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het betreffende blokje.
Meer informatie
- Voorbeeldbrief voor nieuwe patiënten met VRM.
- Voorbeeldbrief ketenzorg, gegevens uitwisseling en deelname aan wetenschappelijk onderzoek inclusief toestemmingsformulier ketenzorg.
- Thuis bloeddruk meten, uitleg.
- Thuis bloeddruk meten, invulformulier.
Indicaties conform NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement
Aanvullend onderzoek ter diagnostiek
- bepaal voor de risicoschatting: lipidenprofiel (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal cholesterol, triglyceriden), glucose, creatinine/eGFR, albumine-creatinineratio.
- Bepaal bij de start van een cholesterolverlager: LDL-cholesterol.
- Bepaal bij de start van een diureticum, ACE-remmer of angiotensine II-receptorantagonist (ARB): creatinine/eGFR, natrium en kalium. Herhaal deze bepalingen na twee weken bij afwijkende bevindingen en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer of ARB.
Controlebeleid
- Bij gebruik van diureticum, ACE-remmer of ARB: jaarlijks creatinine/eGFR, natrium en kalium.
- Bij mensen met eGFR < 30 ml/min/1,73m2, instabiel hartfalen en kwetsbare ouderen met deze medicatie: driemaandelijks creatinine/eGFR, natrium en kalium.
- Bij start of wijziging van cholesterolverlager: na drie maanden LDL-cholesterol. Na bereiken streef- waarde zijn (jaarlijkse) controles niet nodig.
- Bij iedereen onder behandeling voor CVRM: glucose en albumine-creatinineratio driejaarlijks. Pas de controlemomenten in bij de periodieke controles, conform het individuele zorgplan.
De POH/huisarts maakt gebruik van het reguliere labformulier. Labkosten bij VRM zijn niet in de keten opgenomen en komen derhalve ten laste van het eigen risico van de patiënt.
Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen wordt naar de huisarts verstuurd.
- Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp roken aankaarten en het rookgedrag inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken. Zo ja, dan bepaalt u in welk ‘zorgprofiel’ de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl en roken wordt een onderverdeling gemaakt in 5 zorgprofielen.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige info.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl
- Relevante informatie voor de patiënt op thuisarts.nl.
Zorgprofiel 2 - Kort stoppen met roken advies
- Stoppen met roken ondersteuning door de praktijkondersteuner.
Zorgprofiel 3 - Korte motiverende interventie
Zorgprofiel 4 - Intensieve ondersteunende interventie
Zorgprofiel 5 - Gespecialiseerde behandeling
Uitgangspunt tijdens een SMR-interventie is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De patiënt moet beseffen dat roken een probleem is en hij moet over een zekere mate van zelfcontrole beschikken. SMR heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding. Hulpverleners dienen bij begeleiding bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-face behandeling in vier of meer sessies.
De zorg rond het SMR bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule Stoppen met roken):
- Adviseren om te stoppen met roken, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie.
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden.
- Begeleiden bij stoppen met roken.
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij/zij volgens de zorgmodule Stoppen met roken.
De POH noteert de consulten t.a.v. de individuele begeleiding in het KIS via het onderzoek Stoppen met roken.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn.
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR-medewerker.
- Patiënt stelt, in overleg met de SMR-begeleider, zijn/haar doel vast en de bijbehorende acties en het tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn zelf gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem zelf gestelde doel(en).
Meer informatie
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp voeding aankaarten en de leefstijl ten aanzien van voeding inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk zorgprofiel de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl en voeding wordt een onderverdeling gemaakt in 4 zorgprofielen.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige info.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl
- Relevante informatie en begeleiding via online hulpprogramma’s op thuisarts.nl en voedingscentrum.nl.
Zorgprofiel 2 - Algemeen voedingsadvies
- POH/huisarts bespreekt de Richtlijnen Gezonde Voeding.
Zorgprofiel 3/4 - Individuele/gespecialiseerde dieetbehandeling
Zowel de patiënt (indien hij een account heeft voor het KIS), als de POH en de diëtist kan de betreffende informatie noteren in het KIS.
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp bewegen aankaarten en de leefstijl ten aanzien van bewegen inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk zorgprofiel de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl bewegen wordt een onderverdeling gemaakt in 4 zorgprofielen.
Raadpleeg deze link voor de volledige informatie.
Begrippen
Een beweegzorgprofessional is een BIG-geregistreerde fysiotherapeut, oefentherapeut, sportarts of revalidatiearts.
Een beweegprofessional is een professionele trainer, coach, fitnessinstructeur of sportbegeleider die buiten de kaders van de reguliere gezondheidszorg mensen helpt om verantwoord te bewegen of de lichamelijke conditie te verbeteren.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl.
- Patiënt beweegt volledig op eigen gelegenheid.
- Bewegen | Vitaalvechtdal
- Gewoon Actief
- Vitaal Ommen
- Meer informatie op Thuisarts.nl
Zorgprofiel 2 - Bewegen in regulier sport- en bewegingsaanbod op basis van zelfmanagement onder begeleiding van een beweegprofessional in het publieke domein
- Patiënt heeft het vermogen tot zelfmanagement
- Begeleiding door beweegprofessional
- Bewegen | Vitaalvechtdal
- Gewoon Actief
- Vitaal Ommen
Zorgprofiel 3/4/5 - Bewegen onder begeleiding van beweegzorgprofessional met specifieke expertise op gebied van bewegen in relatie tot gezondheid en gedragsverandering
- Verwijs naar een fysiotherapeut als bewegen in het zorgdomein (profiel 3, 4 en 5) gewenst is.
- Bij overgewicht of obesitas kunt u overwegen om naar de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) te verwijzen, mits patiënt voldoet aan de inclusiecriteria.
- Verwijs naar een revalidatiearts of sportarts bij zeer ernstige (vitale) complicaties.
- Bewegen | Vitaalvechtdal
- Gewoon Actief
- Vitaal Ommen
Protocollair CVRM:
- Hoofdstuk 18 Bloeddrukverlaging
- Hoofdstuk 19 Cholesterolverlaging
- Hoofdstuk 20 Trombocytenaggregatieremmers
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.
Uit NHG cardiovasculair-risicomanagement
Bij bekendheid met stress, kunnen gevoelens van spanning of angst worden uitgevraagd en de behoefte aan behandeling van deze klachten worden nagegaan.
- Patiënt moet proberen stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren.
- Bespreek met patiënt dat stressfactoren het risico op hart en vaatziekten kunnen vergroten. Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken.
- Bied desgewenst ondersteuning door te verwijzen naar maatschappelijk werk of een eerstelijns psycholoog.
- Een bedrijfsarts of verzekeringsarts kunnen in overleg met de behandelaren proberen de werkstress te verminderen.
- Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden.
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp bewegen aankaarten en de leefstijl ten aanzien van bewegen inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk ‘zorgprofiel’ de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl alcohol wordt een onderverdeling gemaakt in 5 zorgprofielen. Bij onvoldoende effect stroomt de patiënt door naar een hoger profiel.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige informatie.
Zorgprofiel 1 - Zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met verminderen of stoppen van het alcoholgebruik
Relevante informatie en behandeling via online hulpprogramma’s, E-mental health, Thuisarts.nl, Alcoholinfo.nl, aa-nederland.nl.
Zorgprofiel 2 - Advisering over aanvaardbaar alcoholgebruik door huisarts, POH-S, POH-GGZ of diëtist
- Bij klachten en aandoeningen die verband kunnen houden met of een verhoogd risico geven op overmatig alcoholgebruik.
- Bij een verhoogd risico op schadelijke effecten van alcohol.
- Adviseer over:
- schadelijke effecten van alcohol
- aanvaardbaar alcoholgebruik in de situatie van de patiënt.
- Vervolgafspraken in samenspraak met de patiënt.
- Indien binnen drie maand geen effect: doorstroming naar volgend zorgprofiel.
Zorgprofiel 3 - Ondersteunende gesprekken door huisarts, POH-GGZ of diëtist
- Problematisch alcoholgebruik > 3 mnd.
- Lichte of matige stoornis in het alcoholgebruik.
- Geef voorlichting over aanvaardbaar alcoholgebruik en gezondheidsrisico's.
- Geef feedback op overmatig alcoholgebruik.
- Bespreek de functie van alcoholgebruik.
- Geef advies/opties voor gedragsverandering.
- Bespreek de mogelijkheden tot verandering van het alcoholgebruik. Bespreek de keuze minder/niet te drinken, hoogrisicosituaties en gedragsalternatieven.
- Geef vitaminesuppletie.
- Bij onvoldoende effect: doorstroming naar volgend zorgprofiel.
Zorgprofiel 4 - Behandeling in de generalistische basis-GGZ
- Ondersteunde gesprekken niet mogelijk of niet effectief.
- Ernstige stoornis in het alcoholgebruik.
- Verwijs door naar Generalistische basis-GGZ (o.a. GZ-/eerstelijnspsycholoog en verslavingszorg).
- Eventueel medicamenteuze behandeling door de huisarts.
Zorgprofiel 5 - Behandeling in de gespecialiseerde GGZ
- Verwijs naar gespecialiseerde GGZ/verslavingszorg.
In de huisartsenpraktijk wordt VRM-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
- Praktische handleiding bij NHG-standaard VRM (2019)
- Addendum VRM ouderen
- Handleiding omzetten naar VRM-risicocategorie
- Landelijke Transmurale Afspraken: de LTA CVRM
- LTA Chronische nierschade
- CVRM in de huisartsenpraktijk
- NHG zorgmodules leefstijl
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten).
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners).
- Patiënt:
- heeft kennis over zijn aandoening
- heeft kennis over het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners
- weet waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie en verwijzen naar website Medrie)
- kent zijn eigen rol en zijn doelen
- weet hoe hij zelf thuis de bloeddruk kan meten (instructie meegeven en link naar goedgekeurde bovenarmbloeddrukmeters).
In het multidisciplinaire kernteam VRM zijn inmiddels de volgende werkafspraken vastgesteld:
- atriumfibrilleren
- CVRM
- TIA/CVA (tot nader order de afspraken genoemd in zorgdomein aanhouden)
- hartfalen
- acuut coronair syndroom
- perifeer arterieel vaatlijden (PAV).
Voor de overige patiëntengroepen gelden de oude MCC Hardenberg werkafspraken (tot het kernteam nieuwe afspraken heeft vastgesteld)
Tweedelijn Hardenberg
Behandeling vindt plaats in de tweedelijn
De vasculair internist en de cardioloog behandelen hun patiënten conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.
In het multidisciplinaire kernteam VRM zijn inmiddels de volgende werkafspraken vastgesteld:
- atriumfibrilleren
- CVRM
- TIA/CVA (tot nader order de afspraken genoemd in zorgdomein aanhouden)
- hartfalen
- acuut coronair sydroom
- perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
Een optimaal behandelde patiënt.
Algemene uitgangspunten als een patiënt qua zorg geheel wordt overgedragen aan de huisarts.
- Patiënt wordt vanaf het begin geïnformeerd over de samenwerking tussen huisarts en cardioloog en de terug-verwijzing naar de huisarts bij ongecompliceerd herstel.
- Elke cardiologische patiënt die is behandeld in de tweedelijn, wordt in principe voor cardiovasculair risicomanagement zo snel mogelijk in het eerstelijns programma opgenomen. (Huisartsen kunnen patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug zouden moeten naar de eerstelijn een brief meegeven of toesturen met het verzoek om bij het eerstvolgende bezoek aan de specialist een terugverwijzingsverzoek af te geven).
- Bij overdracht van het cardiovasculair risicomanagement aan de eerste lijn geeft de specialist een informatiebrief mee aan de patiënt.
In het multidisciplinaire kernteam VRM zijn inmiddels de volgende werkafspraken vastgesteld:
- atriumfibrilleren
- CVRM
- TIA/CVA (tot nader order de afspraken genoemd in zorgdomein aanhouden)
- hartfalen
- acuut coronair sydroom
- perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
Voor de overige patiëntengroepen gelden de oude MCC Hardenberg werkafspraken (tot het kernteam nieuwe afspraken heeft vastgesteld)
Eerstelijn Zwolle
In de huisartsenpraktijk wordt VRM-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement (2024)
- Praktische handleiding CVRM versie 3.0 september (2024)
- Praktische handleiding bij NHG-standaard VRM (2019)
- Herziene in- en exclusiecriteria ketenzorg
- Addendum VRM ouderen (2019)
- Leidraad ‘Selectie van CVRM patiënten voor inclusie in een zorgprogramma CVRM’ (2019)
- Chronische nierschade | NHG-Richtlijnen
- CVRM in de huisartsenpraktijk
- NHG zorgmodules leefstijl
- Behandelbeleid atriumfibrilleren (AF)
Rol van de praktijkondersteuner
Het werken aan onze regionale focus (het stimuleren van de patiënt tot zelfregie en een gezonde leefstijl) kan de praktijkondersteuner als beste. Daarom vinden we het van belang dat de praktijkondersteuner de patiënt begeleidt om de leefstijl en persoonlijke doelen van de patiënt te bespreken.
Het uiteindelijke resultaat van de stap informeren, vaststellen van persoonlijke doelen en verwijzen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Een risico-inventarisatie is verricht.
- Patiënt is geïnformeerd over ketenzorg en wil opgenomen worden in de keten. Zo nee, dan geeft u dit aan via ‘controlebeleid’.
- Patiënt heeft kennis over:
- zijn aandoening, de symptomen, welke gevolgen de aandoening heeft
- ketenzorg (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners, wanneer controles) en is hiervoor gemotiveerd
- waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie, nuttige websites en/of apps en website Medrie)
- zijn eigen rol en kent zijn doelen.
- Patiënt wordt geïnformeerd over, en verleent al dan niet toestemming voor, het gebruik van zijn gegevens (anoniem) voor wetenschappelijk onderzoek.
- Patiënt kiest, in overleg met POH of huisarts, één of meer doelen waaraan hij gaat werken/er is een begin gemaakt met een individueel zorgplan.
- Patiënt kiest, i.o.m. input van de huisarts/POH en op grond van verwijscriteria, overige hulpverleners waarnaar hij wil worden verwezen.
- Patiënt is op de hoogte van de mogelijkheid tot toegang tot zijn eigen dossier. Indien gewenst ontvangt hij een inlogcode.
Voor de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners, (terug-)verwijscriteria en resultaten klikt u op het betreffende blokje.
Meer informatie
- Voorbeeldbrief over ketenzorg en deelname aan wetenschappelijk onderzoek.
Indicaties:
- Jaarlijkse controle (jaarlab) conform NHG standaard CVRM.
- Controle van het effect van de medicatie of leefstijlinterventie. Afhankelijk van de eerdere afwijking/behandelplan kunnen dit de volgende bepalingen zijn: glucose+cholesterolspectrum en/of nierfunctie
Verminderde nierfunctie
De praktijkondersteuner kruist op het labformulier de gevraagde bepalingen aan en geeft aan de patiënt het labformulier mee (Isala). Labkosten bij VRM zijn niet in de keten opgenomen en komen derhalve ten laste van het eigen risico van de patiënt.
Het uiteindelijke resultaat van de stap lab bepalen, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Uitslag van de gevraagde bloedbepalingen wordt naar de huisarts verstuurd
- Terugrapportage naar KIS (eventueel via HIS).
- Het laboratorium van Isala stuurt de labuitslag naar het HIS van de huisarts en rechtstreeks naar het KIS. Wanneer er geen KIS koppeling is draagt de praktijkondersteuner zorg voor import in het KIS vanuit het HIS (via OZIS med > overnemen of via importeren medische data).
Gebaseerd op de zorgmodule Stoppen met roken
De huisarts heeft een dringend rookstopadvies gegeven. Indien de patiënt gemotiveerd is om te stoppen kan hij een afspraak maken bij een Stoppen-met-rokenbegeleider (SMR-begeleider). De SMR-begeleider kan de praktijkondersteuner of huisarts (individuele begeleiding) zijn of patiënt kan deelnemen aan een groepscursus van Isala.
Uitgangspunt tijdens een SMR-interventie is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De patiënt moet beseffen dat roken een probleem is en hij moet over een zekere mate van zelfcontrole beschikken. SMR heeft betrekking op de individuele gedragsmatige begeleiding. Hulpverleners dienen bij begeleiding bij stoppen met roken, indien mogelijk, te streven naar een persoonlijke face-to-face behandeling in vier of meer sessies.
De zorg rond stoppen met roken bestaat uit drie onderdelen (gebaseerd op de zorgmodule Stoppen met roken):
- Adviseren om te stoppen met roken, inclusief het opstellen van een rookprofiel en het peilen van de stopmotivatie.
- Motivatie verhogen en stoppen voorbereiden.
- Begeleiden bij stoppen met roken.
In alle gevallen heeft de begeleider een erkende (opleiding) scholing gevolgd en werkt hij volgens de zorgmodule Stoppen met roken.
De praktijkondersteuner noteert de consulten t.a.v. de individuele begeleiding in het KIS via het onderzoek Stoppen met roken.
Het uiteindelijke resultaat van de stap begeleiding stoppen met roken, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet wat de gevolgen van roken kunnen zijn met betrekking tot COPD.
- Patiënt is op de hoogte van de farmacotherapeutische ondersteuning en de begeleidingsmogelijkheden door een geschoolde SMR-begeleider.
- Patiënt stelt in overleg met de SMR-begeleider, zijn doel vast en de bijbehorende acties en tijdpad.
- Patiënt heeft handvatten (kennis en vaardigheden) om zijn gestelde doelen te bereiken.
- Patiënt behaalt de door hem gestelde doel(en).
Meer informatie
- Zorgmodule Stoppen met roken
- Protocollaire astma-/COPD-zorg
- Protocol SMR, vanaf pagina 215
Diëtisten in onze regio zijn vertegenwoordigd binnen DiHAZ. Medrie heeft structureel overleg met DiHAZ. Wanneer u meer informatie wilt of zich wilt aanmelden als diëtist, kunt u contact opnemen met Dirkje van Asselt via dirkje@dietistvanasselt.nl
Verwijsmomenten VRM, zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement:
- Zowel bij een patiënt met hoog risico op hart- en vaatziekten (HVZ), als met een matig risico op HVZ als een laag risico op HVZ zijn leefstijladviezen geïndiceerd.
- Patiënten met een sterk verhoogd risico op of aanwezigheid van HVZ en een ongezond voedingspatroon komen in aanmerking voor individuele of gespecialiseerde dieetbehandeling.
De behandeling is dan gericht op de dieetbehandelingsrichtlijnen overgewicht, hypertensie, hypercholesterolemie en zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement en zorgstandaard Overgewicht.
Resultaat
- Patiënt heeft kennis en vaardigheden met betrekking tot gezonde voeding bij risico op hart- en vaatziekten, teneinde zijn eigen doelen te kunnen bereiken en hier regie op te houden.
- Fittere patiënt die een optimale kwaliteit van leven ervaart.
- Verbetering van het risicoprofiel van de patiënt.
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp voeding aankaarten en de leefstijl ten aanzien van voeding te inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja dan bepaalt u in welk zorgprofiel de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl en voeding wordt een onderverdeling gemaakt in 4 zorgprofielen.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige info.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl
- Relevante informatie en begeleiding via online hulpprogramma’s op thuisarts.nl en voedingscentrum.nl.
Zorgprofiel 2 - Algemeen voedingsadvies
- POH/huisarts bespreekt de Richtlijnen Gezonde Voeding.
Zorgprofiel 3/4 - Individuele/gespecialiseerde dieetbehandeling
Zowel de patiënt (indien hij een account heeft voor het KIS), als de POH en de diëtist kan de betreffende informatie noteren in het KIS.
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp bewegen aankaarten en de leefstijl ten aanzien van bewegen inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk zorgprofiel de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl bewegen wordt een onderverdeling gemaakt in 4 zorgprofielen.
Raadpleeg deze link voor de volledige informatie.
Begrippen
Een beweegzorgprofessional is een BIG-geregistreerde fysiotherapeut, oefentherapeut, sportarts of revalidatiearts.
Een beweegprofessional is een professionele trainer, coach, fitnessinstructeur of sportbegeleider die buiten de kaders van de reguliere gezondheidszorg mensen helpt om verantwoord te bewegen of de lichamelijke conditie te verbeteren.
Zorgprofiel 1 - Uitsluitend zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met zijn leefstijl.
- Patiënt beweegt volledig op eigen gelegenheid.
- Meer informatie.
Zorgprofiel 2 - Bewegen in regulier sport- en bewegingsaanbod op basis van zelfmanagement onder begeleiding van een beweegprofessional in het publieke domein
- Patiënt heeft het vermogen tot zelfmanagement.
- Begeleiding door beweegprofessional.
Zorgprofiel 3/4/5 - Bewegen onder begeleiding van beweegzorgprofessional met specifieke expertise op gebied van bewegen in relatie tot gezondheid en gedragsverandering
- Verwijs naar een fysiotherapeut als bewegen in het zorgdomein (profiel 3, 4 en 5) gewenst is.
- Bij overgewicht of obesitas kunt u overwegen om naar de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) te verwijzen, mits patiënt voldoet aan de inclusiecriteria.
- Verwijs naar een revalidatiearts of sportarts bij zeer ernstige (vitale) complicaties.
CVRM in de huisartsenpraktijk:
- hoofdstuk 6 Medicamenteuze bloeddrukverlaging
- hoofdstuk 7 Medicamenteuze cholesterolverlaging
- hoofdstuk 8 Trombocytenaggregatieremmers.
De apotheek levert de voorgeschreven medicijnen, informeert de patiënt en ziet toe op een veilige uitgifte (medicijnbewaking) conform de richtlijnen van de branche. Het formularium CVRM is hiervoor de basis
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt heeft de juiste medicatie gekregen en is op de hoogte omtrent de werking en de eventuele bijwerkingen ervan.
Uit NHG cardiovasculair-risicomanagement
Bij bekendheid met stress, kunnen gevoelens van spanning of angst worden uitgevraagd en de behoefte aan behandeling van deze klachten worden nagegaan.
- Patiënt moet proberen stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren.
- Bespreek met patiënt dat stressfactoren het risico op hart en vaatziekten kunnen vergroten. Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken.
- Bied desgewenst ondersteuning door te verwijzen naar maatschappelijk werk of een eerstelijns psycholoog.
- Een bedrijfsarts of verzekeringsarts kunnen in overleg met de behandelaren proberen de werkstress te verminderen.
- Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden.
Tijdens een VRM-consult kunt u het onderwerp bewegen aankaarten en de leefstijl ten aanzien van bewegen inventariseren. Exploreer vervolgens de motivatie tot gedragsverandering. Naar aanleiding daarvan stelt u vast of patiënt gemotiveerd is om zijn voedingspatroon aan te passen. Zo ja, dan bepaalt u in welk ‘zorgprofiel’ de patiënt valt.
In de NHG zorgmodule leefstijl alcohol wordt een onderverdeling gemaakt in 5 zorgprofielen. Bij onvoldoende effect stroomt de patiënt door naar een hoger profiel.
Raadpleeg bovenstaande link voor de volledige informatie.
Zorgprofiel 1 - Zelfmanagement
- Patiënt gaat zelf aan de slag met verminderen of stoppen van het alcoholgebruik
Relevante informatie en behandeling via online hulpprogramma’s, E-mental health, Thuisarts.nl, Alcoholinfo.nl, aa-nederland.nl.
Zorgprofiel 2 - Advisering over aanvaardbaar alcoholgebruik door huisarts, POH-S, POH-GGZ of diëtist
- Bij klachten en aandoeningen die verband kunnen houden met of een verhoogd risico geven op overmatig alcoholgebruik.
- Bij een verhoogd risico op schadelijke effecten van alcohol.
- Adviseer over:
- schadelijke effecten van alcohol
- aanvaardbaar alcoholgebruik in de situatie van de patiënt.
- Vervolgafspraken in samenspraak met de patiënt.
- Indien binnen drie maand geen effect: doorstroming naar volgend zorgprofiel.
Zorgprofiel 3 - Ondersteunende gesprekken door huisarts, POH-GGZ of diëtist
- Problematisch alcoholgebruik > 3 mnd.
- Lichte of matige stoornis in het alcoholgebruik.
- Geef voorlichting over aanvaardbaar alcoholgebruik en gezondheidsrisico's.
- Geef feedback op overmatig alcoholgebruik.
- Bespreek de functie van alcoholgebruik.
- Geef advies/opties voor gedragsverandering.
- Bespreek de mogelijkheden tot verandering van het alcoholgebruik. Bespreek de keuze minder/niet te drinken, hoogrisicosituaties en gedragsalternatieven.
- Geef vitaminesuppletie.
- Bij onvoldoende effect: doorstroming naar volgend zorgprofiel.
Zorgprofiel 4 - Behandeling in de generalistische basis-GGZ
- Ondersteunde gesprekken niet mogelijk of niet effectief.
- Ernstige stoornis in het alcoholgebruik.
- Verwijs door naar Generalistische basis-GGZ (o.a. GZ-/eerstelijnspsycholoog en verslavingszorg).
- Eventueel medicamenteuze behandeling door de huisarts.
Zorgprofiel 5 - Behandeling in de gespecialiseerde GGZ
- Verwijs naar gespecialiseerde GGZ/verslavingszorg.
In de huisartsenpraktijk wordt VRM-zorg verleend op basis van de volgende afspraken, protocollen en richtlijnen:
- NHG standaard cardiovasculair risicomanagement
- Landelijke Transmurale Afspraken: de LTA CVRM
- LTA Chronische nierschade
- Protocollaire CVRM zorg
- NHG zorgmodules leefstijl
- Zwolse werkafspraak
- Formularium CVRM
- Handleiding omzetten naar risicocategorie
- Praktische handleiding bij de NHG standaard
- Addendum ouderen
Het uiteindelijke resultaat van deze stap, wat tegelijkertijd de input is voor de volgende stap in het proces, is:
- Patiënt weet of hij zijn doel behaald heeft en kent zijn nieuwe doelen.
- Patiënt wordt bevraagd naar tevredenheid over de geboden zorg van alle ketenpartners (als regisseur van de keten).
- Uitkomstparameters zijn gemeten (resultaat van alle ketenpartners).
- Patiënt:
- heeft kennis over zijn aandoening
- heeft kennis over het ketenproces (centraal aanspreekpersoon, waar terecht met klachten, welke hulpverleners
- weet waar hij meer informatie kan vinden (meegeven patiënteninformatie en verwijzen naar website Medrie)
- kent zijn eigen rol en zijn doelen
- weet hoe hij zelf thuis de bloeddruk kan meten. (Instructie meegeven en link naar goedgekeurde bovenarmbloeddrukmeters).
Tweedelijn Zwolle
Behandeling vindt plaats in de tweedelijn
De vasculair internist en de cardioloog behandelen hun patiënten conform de aldaar geldende protocollen en richtlijnen.