Proactieve Zorgplanning (Ook wel Advance Care Planning) is een proces waarbij de patiënt met zijn/haar behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen.
Aanleiding tot gesprek
Het initiatief tot het levenseinde gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverlener. De huisarts/POH of andere zorgverlener neemt het initiatief als:
- Iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd
- Te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden (surprise question)
- Er een risico aanwezig is dat de oudere op korte termijn wilsonbekwaam wordt (na diagnose dementie)
- Bij de start van palliatieve zorg
- Na opname in verzorgingstehuis
- Voor de oudere één of meer van onderstaande punten gelden:
- Ongeneeslijke ziekte
- 70+ met co morbiditeit én afnemende vitaliteit
- Verhoogde kans op hart- en/of ademhalingsstilstand
- Cognitieve beperkingen (diagnose dementie)
- Verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit
Het gesprek
De wensen en behoeften t.a.v. de laatste levensfase worden bij voorkeur in het bijzijn van de eventuele mantelzorger besproken. De POH-O, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan een signalerende en informerende rol vervullen. Zij kunnen het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen.
Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft Proactieve Zorgplanning
Vaak lukt het niet om een dergelijk gesprek in één keer af te ronden, maar is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken. Uiteindelijk is het de huisarts die als eindverantwoordelijke de uitkomsten van het gesprek vastlegt.
Eind 2020 is de Leidraad-proactieve-zorgplanning verschenen waarbij naast procesmatige tips, richtlijnen voor registratie te vinden zijn. Ook is er een uniform registratieformulier ontwikkeld (géén afvinklijst). Dit formulier is beschikbaar als digitaal invulbare versie en printbare versie.
Actualiseer de verklaring jaarlijks, of bij belangrijke veranderingen in de gezondheid of levensomstandigheden. De oudere is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden. Adviseer hem/haar een kopie van de verklaringen aan de directe naasten te tonen.
Registratie RIZA – Uitwisselen behandelwensen
De uitkomsten van het gesprek worden in het HIS geregistreerd onder ICPC A20.
RIZA Om vitale informatie van het behandelwensgesprek snel inzichtelijk te hebben, óók op de TPM en huisartsenpost, wordt in de Medrieregio's de RIZA methode gehanteerd.
- Reanimatie (R),
- IC-behandeling (I),
- Ziekenhuisopname (Z) en
- Antibiotica (A).
De huisarts/POH noteert de afspraken hierover in de ICPC A20-regel in het HIS, zodat alle zorgverleners bekend zijn met de wensen van de oudere. Wil een oudere patiënt reanimatie, dan wordt het R+. Wil hij of zij geen IC-behandeling meer, dan is de notatie I-. In geval een item niet is besproken kan een vraagteken worden gebruikt. Dat kan de volgende ICPC A20-regel opleveren: R+I-Z?A+.
De ICPC code A20 gaat, mits toestemming patiënt, standaard mee via LSP en is zo zichtbaar in Topicus. Ook journaalregels gekoppeld aan deze ICPC zijn zichtbaar in Topicus. Bij verwijzing via Zorgdomein gaat de RIZA regel automatisch mee naar de specialist.
Stappen voor juiste registratie RIZA: zie de factsheet RIZA
Meer informatie
- Hoofdstuk 12 Het levenseindegesprek/Proactieve zorgplanning uit ‘protocollaire ouderenzorg’/Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (uitgave 2023).
- Voorlichting Behandelwensen: Om eenmalig een grote groep patiënten voorlichting te geven over het bespreken en vastleggen van behandelwensen, is de toolkit voorlichting behandelwensen beschikbaar