Dit Persoonsgerichte programma met een actieve rol voor de patiënt is een uitwerking van de visie op de chronische zorg. Het programma ondersteunt een werkwijze waarin de patiënt meer zelfredzaam is, digitale middelen effectiever worden ingezet en de samenwerking met partners efficiënter verloopt. Hierdoor kunnen de beperkte zorgcapaciteit van POH’s en huisartsen worden benut waar deze het hardst nodig is. Bovendien draagt deze aanpak bij aan een dynamische en samenwerkingsgerichte werkomgeving, wat het werkplezier kan vergroten.
Aandoeningsspecifiek
De aandoeningsspecifieke zorgprogramma's voor diabetes mellitus type 2, COPD en VRM zijn gebaseerd op de actuele NHG-richtlijnen en bevatten (samenwerkings-)afspraken en protocollen die de kwaliteit van zorg waarborgen. De persoonsgerichte aanpak gaat hand-in-hand met deze professionele standaarden.
Meer informatie
Wilt u zien hoe persoonsgericht werken er in de praktijk uitziet? Bekijk deze video.
Samenwerken met de patiënt via de Zorgnetwerk Omgeving (ZNO)
Om effectief met de patiënt samen te werken, is het belangrijk inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen. Daarnaast is het essentieel te verkennen of, en welke, ondersteuning nodig is. De Zorgnetwerk Omgeving (ZNO) biedt hierbij handvatten om actief met de patiënt samen te werken en mogelijkheden om de gezondheidssituatie verder te verkennen.
Een belangrijke voorwaarde voor samenwerking in de ZNO is dat de patiënt beschikt over een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO).
Bij het eerste contact met de patiënt ligt de focus meestal op een verkennend gesprek, waarin de ondersteuningsbehoefte wordt onderzocht. Het doel is om de patiënt zoveel mogelijk zelfredzaam te houden.
Afhankelijk van de uitkomst van dit gesprek kan een vervolgafspraak worden ingepland. Tijdens deze afspraak kan er dieper worden ingegaan op de benodigde ondersteuning om de zelfredzaamheid van de patiënt verder te bevorderen.
Meer informatie
IVIDO is de PGO (Persoonlijke Gezondheidsomgeving) waar op dit moment een koppeling mee is. Later volgen andere PGO's.
In onderstaand filmpje van Medmij vertelt een patiënt over waarom hij een PGO gebruikt:
Filmpje een gebruiker aan het woord
Patiëntbrieven
Onderstaande brieven kunt u aanpassen voor gebruik in uw praktijk. De instructie van Ivido stuurt u mee als als bijlage:
Ondersteuning Ivido helpdesk
Bij problemen met het gebruik van het PGO is de helpdesk van Ivido bereikbaar via https://ivido.nl/ (en klik op contact).
Meer info over wat de patiënt ziet als hij een taak krijgt: Taken doen voor mijn huisarts en praktijkondersteuner | Ivido helpdesk
Taak bloeddruk meten
Dit filmpje toont wat de patiënt ziet als hij de taak 'bloeddruk meten' krijgt.
Beschikbaar in het PGO
In de PGO is in de basis voor iedereen gezondheidsinformatie beschikbaar. Dit helpt de patiënt om zelf een actieve rol te nemen zonder tussenkomst van een zorgverlener.
In eerste instantie zijn van het Leefstijlroer de onderwerpen ontspanning en bewegen uitgewerkt.
De hoeveelheid informatie wordt gedurende de implementatie verder aangevuld.
Beschikbaar op indicatie in de ZNO
Vanuit het zorgplan kunt u vragenlijsten en informatietaken versturen.
Generieke vragenlijsten per zorgplan
Onderstaande vragenlijsten vindt u in elk zorgplan:
| Vragenlijst | Vragenlijst voorbereiding gesprek |
| Vragenlijst | Vragenlijst voorbereiding vervolggesprek |
| Vragenlijst | Vragenlijst wat wilt u bereiken |
| Vragenlijst | Woon-leefsituatie |
| Vragenlijst | Positieve gezondheid |
Vragenlijsten en informatietaken per zorgplan
Ondersteuning lokale bibliotheken
Alle bibliotheken in de Medrie regio's zijn geïnformeerd over het gebruik van het PGO door patiënten vanuit de chronische zorg.
De meeste bibliotheken zijn bereid huisartsenpraktijken te ondersteunen m.b.t. vragen over het PGO en komen hiervoor graag met de huisartsenpraktijken in contact.
Er is hiervoor via Digivitaler een algemene les met informatie over het PGO beschikbaar. Via Ivido kunnen de bibliotheken aanvullend lesmateriaal krijgen om tijdens de les het PGO te installeren.
Bibliotheekmedewerkers verwijzen voor zorginhoudelijke vragen naar de huisartsenpraktijk.
Hieronder vind u een overzicht van de contactpersonen van de bibliotheken. Huisartsenpraktijken kunnen zelf contact opnemen met de contactpersoon om verdere afspraken te maken.
Contactpersonen bibliotheken regio Zwolle
Contactpersonen bibliotheken regio Flevoland
Contactpersonen bibliotheken regio Hardenberg
Voorbeeld van een werkwijze:
Leg aan de patiënt uit dat de patiënt een automatisch bericht krijgt wanneer de uitslag binnen de normaalwaarden is.
Zelfmeten bloeddruk Medrie-werkwijze
Opstartactie zelfmeten bloeddruk
Lijst betrouwbare bloeddrukmeters + onderhoud
NHG-Standpunt Zelfmetingen bij telemonitoring
Met de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek wordt de patiënt de ruimte gegeven om zoveel mogelijk zelfredzaam te blijven en een actieve rol te nemen.
Meer informatie vindt u in het blok Gespreksmethodiek, scholingen vindt u in het blok Scholing Gespreksvoering.
Voorbeeld handvatten voor een gesprek
Patiënt heeft diabetes, COPD of een (verhoogd risico op een) hart- en/of vaatziekte.
Met de praktijkondersteuner bepreekt de patiënt zijn gezondheidssituatie.
De praktijkondersteuner:
Tips
Met de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek kunt u een persoonsgericht gesprek voeren.
Een korte samenvatting van de vier basisvragen en hoe u deze kunt gebruiken vindt u hier.
De whitepaper van Mura geeft uitgebreide informatie over de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek.
Eén van de thema's in de doorontwikkeling van de chronische zorg is een actieve rol van de patiënt vanuit persoonsgerichte zorg.
Medrie biedt op dit thema twee scholingen aan: Positieve Gezondheid en Oplossingsgericht werken, dit zijn beide methodes om een persoonsgericht gesprek te voeren.
Incompany
Beide trainingen zijn ook incompany mogelijk voor een groepsgrootte van 12 deelnemers:
Vervolg
Een vervolg op beide trainingen is de:
Coaching
Wil u uw gesprekken met patiënten nog persoonsgerichter maken? Maak dan gebruik van de kans om een coach mee te laten kijken en zo weer een stap(je?) verder te komen..
De coaches zijn ervaren praktijkverpleegkundigen in een huisartsenpraktijk in de Medrie regio:
De ZNO (Zorgnetwerk Omgeving) is het digitale platform voor het ondersteunen van de samenwerking binnen het netwerk.
Via de ZNO heeft u de beschikking over een integraal beeld. Informatie van de ketenpartners is zichtbaar via de betreffende dashboards. Gedurende de implementatie van de ZNO wordt steeds meer informatie van meer ketenpartners zichtbaar via de ZNO.
Samenwerken in en met het netwerk en elkaars expertise benutten helpt om de zorgvraag aan te kunnen.
N.B: op dit moment wordt nog gewerkt aan koppeling van systemen van netwerkpartners aan de ZNO. Zodra dit is gerealiseerd volgt hier meer informatie.
Tip: Bekijk eens welke mogelijke samenwerkingspartners u al kent.
Wanneer u stopt met het KIS zal de registratie voor de chronische zorg door huisartsen en ketenpartners weer primair in het eigen systeem plaatsvinden. Voor de huisartsenpraktijk betekent dit dus registratie in het HIS conform de richtlijn ADEPD (Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EPD).
In afstemming met Medrie en de betreffende HIS -leveranciers is daarvoor een uniform Medrie-protocol beschikbaar in het HIS. Naast de bekende voordelen van ADEPD registreren is een juiste registratie de basis en daarmee onlosmakelijk verbonden met:
In de blokken hieronder lichten we per onderwerp toe welke items, deze zijn vetgedrukt, dan minimaal dienen te worden geregistreerd in het protocol.
Meer informatie
In elk HIS wordt het protocol Medrie Chronische Zorg gebruikt. Dit protocol bestaat uit vastgestelde NHG labcodes wat de basis is voor het bovenstaande. Welke labcodes dit zijn vindt u hier.
In Medicom zijn de verschillende codes gesorteerd per tabblad (DM, COPD etc.).
Declaratie van ketenzorggelden
Hiervoor zijn de volgende items van belang:
In de protocollen in het HIS staan de items Deelname Ketenzorg en Hoofdbehandelaar bovenaan.
Voor de uitbetaling van de ketenzorgvergoeding geldt:
Verrekening van ketenzorggelden
Voor wat betreft de declaratie van de ketenzorgvergoeding geldt dat alleen over die patiënten die daadwerkelijk (minimaal 1 keer per kalenderjaar) zorg ontvangen (fysiek of online) mag worden gedeclareerd. Nu de registratie in het HIS plaatsvindt wordt het item Deelname Ketenzorg gebruikt i.c.m. met de laatste datum waarop dit is geregistreerd, om te bepalen of er zorg is geleverd. In het eerste kwartaal van een jaar vindt een verrekening (terugbetaling van ten onrechte uitgekeerde ketenzorggelden) plaats voor patiënten die in het afgelopen jaar geen zorg hebben ontvangen.
Tip: in Medicom bestaat een sneltoets, deze zou u kunnen instellen voor deelname ketenzorg.
De verrekening over 2025 vindt plaats door het samenvoegen van de gegevens uit het KIS (zolang de registratie nog in het KIS heeft plaatsgevonden) en de gegevens van het HIS (vanaf de datum dat registratie naar het HIS is overgegaan).
Monitoren van procesindicatoren
Volgens contract is een beperkt aantal indicatoren bepaald. Deze kunnen worden vastgelegd in het ketenzorgprotocol via NHG labcodes (in de tekst hieronder vetgedrukt).
Als u andere gegevens in beeld wilt hebben, bijvoorbeeld, of er sprake is van Diabetische Retinopathie of de terugkomtermijn bij een fundusonderzoek, dan kunnen deze aanvullend worden gemonitord, mits deze gegevens zijn vastgelegd het Medrie-protocol Chronische zorg.
De uitkomsten op indicatoren hebben geen gevolgen voor de ketenzorgvergoeding.
DM:
CVRM:
COPD:
Managementinformatie praktijkniveau
Een juiste registratie in het HIS vormt de basis voor het uitdraaien van rapporten op praktijkniveau. Bijvoorbeeld:
Medrie maakt afspraken met de betreffende HIS leveranciers om te zorgen dat bepaalde rapporten/presets/query’s eenvoudig kunnen worden uitgedraaid. Meer informatie hierover wordt verwacht rond de zomer van 2025.
In de blokken hieronder vindt u welke ondersteuning Medrie biedt.
Presentatie om te gebruiken bij een startbijeenkomst in de praktijk.
Tip: Klik wanneer de presentatie opent rechtsonder op 'notities'', of download de presentatie om de begeleidende tekst te lezen.
Wat is de ZNO?
Bekijk dit filmpje om een uitleg te krijgen over wat de ZNO is.
Online instructietraining ZNO
De training is (repeterend) gepland op dinsdagen en woensdagen van 12:00 tot 13:00 uur in de periode van dinsdag 11 maart tot en met woensdag 7 mei. Praktijkmedewerkers die toegang krijgen tot de ZNO kiezen voor zichzelf een passende datum:
Om deel te nemen hebben de deelnemers het volgende nodig:
Ondersteuning in het werken met de ZNO
Om goed met de ZNO overweg te kunnen is er vanuit HINQ (de leverancier van de ZNO) een webpagina met informatie aangemaakt.
Hier zijn enkele uitlegvideo's en handleidingen beschikbaar.
Lees hier over de ondersteuning van de helpdesk van HINQ.
De link naar de webpagina van HINQ is:
Opstartacties
Hoe begin je nu met een andere manier van werken en hoe kan de Zorgnetwerk Omgeving (ZNO) hierbij ondersteunen? Daarvoor hebben we een aantal opstartacties uitgewerkt. Lees ze eens door en kijk wat kan werken binnen jouw praktijk.
Ervaringen delen
We organiseren online bijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen en te leren van andere praktijken. Stapsgewijs kun je uitbreiden met wat voor jouw praktijk en patiënten werkt. De online sessies zijn los te volgen.
Data bijeenkomsten opstartactie 1
Andere gespreksvoering - Breed kijken met Positieve Gezondheid
Online sessie 1: maandag 24 maart van 12:00 – 13:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Online sessie 2: donderdag 17 april van 16:00 – 17:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Online sessie 3: maandag 12 mei van 12:00 – 13:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Data bijeenkomsten opstartactie 2
Actieve samenwerking met de patiënt (Informatietaak/vragenlijsten)
Online sessie 1: dinsdag 25 maart van 10:30-11:30 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Online sessie 2: dinsdag 13 mei van 15:30-16:30 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Online sessie 3: maandag 26 mei van 13:00-14:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Data bijeenkomsten opstartactie 3
Zelfmeten bloeddruk
Online sessie 1: woensdag 26 maart van 16:00 – 17:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Online sessie 2: 2 dinsdag 29 april van 12:00 – 13:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering
Online sessie 3: donderdag 22 mei van 16:00 – 17:00 uur Nu deelnemen aan de vergadering