Persoonsgericht werken
Samenwerken met de patiënt via de Zorgnetwerk Omgeving (ZNO)
Om effectief met de patiënt samen te werken, is het belangrijk inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van de patiënt en diens persoonlijke doelen. Daarnaast is het essentieel te verkennen of, en welke, ondersteuning nodig is. De Zorgnetwerk Omgeving (ZNO) biedt hierbij handvatten om actief met de patiënt samen te werken en mogelijkheden om de gezondheidssituatie verder te verkennen.
Een belangrijke voorwaarde voor samenwerking in de ZNO is dat de patiënt beschikt over een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO).
Bij het eerste contact met de patiënt ligt de focus meestal op een verkennend gesprek, waarin de ondersteuningsbehoefte wordt onderzocht. Het doel is om de patiënt zoveel mogelijk zelfredzaam te houden.
Afhankelijk van de uitkomst van dit gesprek kan een vervolgafspraak worden ingepland. Tijdens deze afspraak kan er dieper worden ingegaan op de benodigde ondersteuning om de zelfredzaamheid van de patiënt verder te bevorderen.
Meer informatie
{Filmpje Doorontwikkeling chronische zorg}
IVIDO is de PGO (Persoonlijke Gezondheidsomgeving) waar op dit moment een koppeling mee is. Later volgen andere PGO's.
In onderstaand filmpje van Medmij vertelt een patiënt over waarom hij een PGO gebruikt:
Filmpje een gebruiker aan het woord
Ondersteuning Ivido helpdesk
Bij problemen met het gebruik van het PGO is de helpdesk van Ivido bereikbaar via https://ivido.nl/ (en klik op contact).
Ondersteuning lokale bibliotheken
Alle bibliotheken in de Medrie regio's zijn geïnformeerd over het gebruik van het PGO door patiënten vanuit de chronische zorg.
De meeste bibliotheken zijn bereid huisartsenpraktijken te ondersteunen m.b.t. vragen over het PGO en komen hiervoor graag met de huisartsenpraktijken in contact.
Er is hiervoor via Digivitaler een algemene les met informatie over het PGO beschikbaar. Via Ivido kunnen de bibliotheken aanvullend lesmateriaal krijgen om tijdens de les het PGO te installeren.
Bibliotheekmedewerkers verwijzen voor zorginhoudelijke vragen naar de huisartsenpraktijk.
Hieronder vind u een overzicht van de contactpersonen van de bibliotheken. Huisartsenpraktijken kunnen zelf contact opnemen met de contactpersoon om verdere afspraken te maken.
Zelfmeting bloeddruk
Voorbeeld van een werkwijze:
- Vraag patiënten om zelf een bloeddrukmeter aan te schaffen of geef een leenmeter mee.
- Instrueer de patiënt hoe hij zelf een bloeddruk kan meten. Stuur een taak uit met informatie.
- Zet de taak zelfmeten uit voor de gewenste bloeddruk (geprotocolleerde thuismeting of losse metingen (aantal dagen). Stel de bandbreedte in van de normaalwaarden.
- Spreek af dat u alleen contact met de patiënt opneemt bij een afwijkende waarde.
Leg aan de patiënt uit dat de patiënt een automatisch bericht krijgt wanneer de uitslag binnen de normaalwaarden is.
- Plan alvast een taak in voor een volgende meting wanneer dit nodig is.
Onderstaande brieven kunt u aanpassen voor gebruik in uw praktijk. De instructie van Ivido stuurt u mee als als bijlage:
Onderstaande vragenlijsten zijn in de ZNO beschikbaar en te versturen als taak voor de patiënt:
Algemene vragenlijsten
- Vragenlijst voorbereiding gesprek
- Positieve Gezondheid vragenlijst - met spinnenweb
- Vragenlijst wat u wilt bereiken
- Vragenlijst vervolgafspraak Voorbereiding gesprek
Vragenlijsten per aandoening
CVRM
- Voorbereiding op consult HVZ
DM
- Voorbereiding op consult DM
COPD
- Vragenlijst gezondheidssituatie - CCQ CAHAG met ziektelastmeter
- Vragenlijst mate van Dyspnoe - MRC CAHAG vragenlijst
Beschikbaar in het PGO
In de PGO is in de basis voor iedereen gezondheidsinformatie beschikbaar. Dit helpt de patiënt om zelf een actieve rol te nemen zonder tussenkomst van een zorgverlener.
In eerste instantie zijn van het Leefstijlroer de onderwerpen ontspanning en bewegen uitgewerkt.
De hoeveelheid informatie wordt gedurende de implementatie verder aangevuld.
Beschikbaar op indicatie in de ZNO
Daarnaast kan op indicatie ziektegerelateerde informatie vanuit de ZNO naar de PGO worden verstuurd door de zorgverlener:
- Leefstijlroer
- Informatie van Thuisarts.nl
- etc
De hoeveelheid informatie wordt gedurende de implementatie verder aangevuld.
Klik hier voor de beschikbare informatie in de eerste versie van de ZNO.
Met de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek wordt de patiënt de ruimte gegeven om zoveel mogelijk zelfredzaam te blijven en een actieve rol te nemen.
Meer informatie vindt u in het blok Gespreksmethodiek, scholingen vindt u in het blok Scholing Gespreksvoering.
Voorbeeld handvatten voor een gesprek
Patiënt heeft diabetes, COPD of een (verhoogd risico op een) hart- en/of vaatziekte.
Met de praktijkondersteuner bepreekt de patiënt zijn gezondheidssituatie.
De praktijkondersteuner:
- geeft ruimte aan de patiënt om zijn behoefte en wensen te bespreken
- stelt vragen aan patiënt om te achterhalen wat voor hem/haar belangrijk is
- gebruikt hiervoor de oplossingsgerichte gespreksmethodiek met behulp van de vier basisvragen (Waar hoop je op? Welke verschil zal dit maken? Wat werkt? Wat is ‘de kleinste stap’?
- stelt vragen aan patiënt om te achterhalen of patiënt genoeg informatie heeft om mee te beslissen welk zorg passend is
Bv. Vraagt aan patiënt om in eigen woorden aan te geven wat er aan de hand is - ondersteunt de zelfredzaamheid van de patiënt; wat werkt al goed? Wat wordt de volgende stap van de patiënt? Is er ondersteuning nodig waarmee de patiënt zo zelfredzaam mogelijk blijft? Of is er (tijdelijke) hulp nodig?
De patiënt beslist (mee) over welke zorg en/of behandeling passend is. In samenhang met (passende) onderdelen van de zorgprogramma’s DM/COPD/VRM - vraagt patiënt zonodig nog om toestemming om andere gezondheidsrisico’s met patiënt door te nemen die patiënt niet zelf heeft ingebracht
Bv. Geeft aan patiënt aan onderdeel van de professionele deskundigheid / informatieplicht is om te wijzen op … Vindt patiënt goed dat POH hierover iets vertelt?
Tips
-
Wees je ervan bewust dat het begin van je gesprek is bepalend voor het verloop. Door direct aan te sluiten bij de patiënt en hem of haar de ruimte te geven, leg je een goede basis voor samenwerking. Laat de patiënt zelf richting geven aan het gesprek, zodat je vanaf het begin op een gelijkwaardige wijze samenwerkt.
Met de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek kunt u een persoonsgericht gesprek voeren.
Een korte samenvatting van de vier basisvragen en hoe u deze kunt gebruiken vindt u hier.
De whitepaper van Mura geeft uitgebreide informatie over de Oplossingsgerichte gespreksmethodiek.
Eén van de thema's in de doorontwikkeling van de chronische zorg is een actieve rol van de patiënt vanuit persoonsgerichte zorg.
Medrie biedt op dit thema twee scholingen aan: Positieve Gezondheid en Oplossingsgericht werken, dit zijn beide methodes om een persoonsgericht gesprek te voeren.
- De Oplossingsgerichte gespreksmethodiek helpt zorgverleners om patiënten een actieve rol te laten aannemen. Hiervoor bieden we de Basistraining Persoonsgericht werken aan.
- Kiest uw praktijk voor het concept Positieve Gezondheid, dan leren de deelnemers in de training automatisch de Oplossingsgerichte gespreksmethode te gebruiken.
Incompany
Beide trainingen zijn ook incompany mogelijk voor een groepsgrootte van 12 deelnemers:
Vervolg
Een vervolg op beide trainingen is de:
De ZNO (Zorgnetwerk Omgeving) is het digitale platform voor het ondersteunen van de samenwerking binnen het netwerk.
Via de ZNO heeft u de beschikking over een integraal beeld. Informatie van de ketenpartners is zichtbaar via de betreffende dashboards. Gedurende de implementatie van de ZNO wordt steeds meer informatie van meer ketenpartners zichtbaar via de ZNO.
Samenwerken in en met het netwerk en elkaars expertise benutten helpt om de zorgvraag aan te kunnen.
N.B: op dit moment wordt nog gewerkt aan koppeling van systemen van netwerkpartners aan de ZNO. Zodra dit is gerealiseerd volgt hier meer informatie.
Wanneer u stopt met het KIS zal de registratie voor de chronische zorg door huisartsen en ketenpartners weer primair in het eigen systeem plaatsvinden. Voor de huisartsenpraktijk betekent dit dus registratie in het HIS conform de richtlijn ADEPD (Richtlijn Adequate Dossiervorming met het EPD).
In afstemming met Medrie en de betreffende HIS -leveranciers is daarvoor een uniform Medrie-protocol beschikbaar in het HIS. Naast de bekende voordelen van ADEPD registreren is een juiste registratie de basis en daarmee onlosmakelijk verbonden met:
- Declaratie van ketenzorggelden
- Verrekening van ketenzorggelden (inzicht in hoeverre patienten zorg ontvangen)
- Monitoren van een aantal procesindicatoren
- Managementinformatie praktijkniveau.
In de blokken hieronder lichten we per onderwerp toe welke items, deze zijn vetgedrukt, dan minimaal dienen te worden geregistreerd in het protocol.
Meer informatie
In elk HIS wordt het protocol Medrie Chronische Zorg gebruikt. Dit protocol bestaat uit vastgestelde NHG labcodes wat de basis is voor het bovenstaande. Welk labcodes dit precies zijn vindt u hier (en dan tabel eronder via hyperlink)
Declaratie van ketenzorggelden
Hiervoor zijn de volgende items van belang:
- Bij DM;COPD: ICPC: T90.02; R95
- Bij VRM: Registratie risicocategorie (2019): laag/matig; hoog; zeer hoog
- Deelname Ketenzorg (DK): Ja of Nee (minimaal jaarlijks bij DKJ, dit i.v.m. de verrekening)
- Hoofdbehandelaar: huisarts of specialist
In de protocollen in het HIS staan de items Deelname Ketenzorg en Hoofdbehandelaar bovenaan.
Voor de uitbetaling van de ketenzorgvergoeding geldt:
- Voor een diabetespatiënt met als hoofdbehandelaar huisarts en Deelname Ketenzorg JA (DKJ) komt de huisarts in aanmerking voor uitkering van het ketentarief.
- Voor een COPD-patiënt met als hoofdbehandelaar huisarts en Deelname Ketenzorg JA (DKJ) komt de huisarts in aanmerking voor uitkering van het ketentarief.
- Over een VRM-patiënt met een zeer hoog of hoog risico, met hoofdbehandelaar huisarts en Deelname Ketenzorg JA (DKJ) komt de huisarts in aanmerking voor uitkering van het ketentarief. Uitzondering; over patiënten die vóór 2022 met laag/matig risico zijn geïncludeerd wordt wel uitbetaald, deze groep zal in de komende jaren wel steeds kleiner worden. Patiënten waarbij na 1-1-2022 een laag risico is bepaald mogen niet worden geïncludeerd in de keten en daarover wordt dus ook niet uitbetaald.
Verrekening van ketenzorggelden
Voor wat betreft de declaratie van de ketenzorgvergoeding geldt dat alleen over die patiënten die daadwerkelijk (minimaal 1 keer per kalenderjaar) zorg ontvangen (fysiek of online) mag worden gedeclareerd. Nu de registratie in het HIS plaatsvindt wordt hiervoor het item Deelname Ketenzorg gebruikt i.c.m. met de laatste datum waarop dit is geregistreerd.
- Voor de POH/Huisarts betekent dit dat voor patienten die zorg hebben ontvangen het item Deelname Ketenzorg = Ja minimaal jaarlijks na het eerste contactmoment in het kalenderjaar moet worden aangevinkt.
- Goed om te weten: verrekening vindt alleen plaats over patienten waarbij de huidige hoofdbehandelaar ≥1 jaar de hoofdbehandelaar is.
Tip: in Medicom bestaat een sneltoets, deze zou u kunnen instellen voor deelname ketenzorg.
Monitoren van procesindicatoren
Er wordt, volgens contract, een beperkt aantal procesindicatoren gemonitord. Onderstaande vetgedrukte NHG labcodes, die in het ketenzorgprotocol staan, zijn daarvoor van belang om te registreren. De uitkomsten hiervan hebben geen gevolgen voor de ketenzorgvergoeding.
Let op: dit gaat over wat nodig is om deze indicatoren te monitoren, daarnaast wilt u waarschijnlijk ook andere zaken in beeld hebben. Bijvoorbeeld, of er sprake is van DRP en de terugkomtermijn bij een fundusonderzoek, is ook belangrijk voor u als zorgverlener om te weten/registreren. Voor het monitoren van in hoeverre het fundusonderzoek is uitgevoerd is het echter niet nodig, vandaar dat het hieronder niet wordt genoemd, maar wel is opgenomen in het Medrie-protocol.
DM:
- Nierfunctie bepaald in de afgelopen 12 maanden
- Dit betreft labbepalingen eGFR/CKD-epi, komen automatisch in het HIS indien bepaald
- Fundusonderzoek uitgevoerd in de afgelopen 36 maanden
- Regie funduscontrole: huisarts, specialist, overig/onbekend.
- Indien huisarts: de Datum laatste fundoscopie wordt naar het HIS verstuurd door de ketenpartners Ksyos, Bergman, Antonius, Saxenburg, Ruimzicht). Afhankelijk van hoe de ketenpartner de uitslag verstuurt komt dit wel of niet automatisch in het HIS op de juiste plek in het protocol. Check het regionale zorgprogramma voor meer info.
- Voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 maanden
- Voetonderzoek belegd bij: POH, podotherapeut, voetenteam
- Indien POH, registreer SIMS en Zorgprofiel minimaal jaarlijks
CVRM:
- Bloeddruk vastgelegd in de afgelopen 12 maanden
- Dit kan zijn een spreekkamermeting, gem. thuismeting, gem. 24 uurs meting, gem. 30 minutenmeting
- Cholesterol bepaald (ooit)
- Dit betreft labbepalingen, komen automatisch in het HIS
- Rookstatus vastgelegd (eenmalig en bij wijziging rookstatus)
- Registreer Rookstatus in het protocol
COPD:
- Rookstatus vastgelegd (eenmalig en bij wijziging rookstatus)
- Registreer Rookstatus in het protocol
- Functioneren of gezondheidsstatus vastgelegd via MRC of CCQ in afgelopen 12 maanden
- Bij voorkeur wordt MRC of CCQ bij de patiënt uitgevraagd via een taak in de ZNO
- Een andere optie is dit te registreren in het HIS protocol
Managementinformatie praktijkniveau
Een juiste registratie in het HIS is ook de basis om op praktijkniveau bepaalde rapporten te kunnen maken. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan:
- Aantal patienten per hoofdbehandelaar in de keten per ICPC of risicocategorie
- En in hoeverre bepaalde zaken zijn geregistreerd (bijvoorbeeld rookstatus, fundus of deelname ketenzorg)
Medrie maakt met de betreffende HIS leveranciers afstemmen of bepaalde rapporten/presets/query’s klaargezet kunnen worden. Meer informatie volgt rond de zomer 2025.
In de blokken hieronder vindt u welke ondersteuning Medrie biedt.
Presentatie
Om goed met de ZNO overweg te kunnen gaan is er vanuit HINQ (de leverancier van de ZNO) een webpagina aangemaakt.
Hier zijn enkele uitlegvideo's beschikbaar, informatie rondom de helpdesk en antwoorden op veel gestelde vragen.
Hieronder is de directe link naar deze pagina: