De organisatie van ouderenzorg 

• Prestatie samenwerken rondom kwetsbare ouderen.
  Deze prestatie sluit u zelfstandig af met de  zorgverzekeraar. Het doel van deze prestatie  is door middel van samenwerking de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de oudere te verbeteren.
  De voorwaarden vanaf 2024 zijn o.a.:
• De huisarts of POH neemt deel aan een samenwerkingsverband met andere zorgverleners in de ouderenzorgketen of neemt initiatief dit op te zetten.
• In de samenwerking wordt minimaal de specialist ouderengeneeskunde (SO), de wijkverpleging en het sociaal wijkteam betrokken.
• Er is een zichtbaar effectief lokaal netwerk rondom kwetsbare ouderen. Waarin ervoor wordt gezorgd dat de plannen en activiteiten (rondom kwetsbare ouderen) aansluiten bij die van andere disciplines en domeinen.
• Er zijn afspraken over efficiënte en volledige informatie-uitwisseling ten behoeve van de zorg voor de kwetsbare ouderen. 
  
  
• Prestatie Gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis: vergoeding om de samenwerking tussen een woonzorglocatie en de huisarts te bevorderen.  Het betreft een kwartaalbedrag per betreffende bewoner van de woonzorglocatie.  
• Prestatie Samenwerken in de Wijk (O&I): Dit is budget wat onder andere gebruikt kan worden om samenwerking in de wijk te organiseren. Dit kan worden aangevraagd via Medrie.  

De directe zorg aan oudere patiënten 

• Visites en consulten die de huisarts, POH en/ of assistente (als verlengde arm constructie, bijv. het brengen van een visite aan een kwetsbare oudere met ontslag uit het ziekenhuis) verricht aan de (kwetsbare) ouderen mogen gedeclareerd worden volgens het reguliere tarief. Hier zit geen leeftijdsgrens aan.  Let op: Bij de nieuwe POH-S module mogen consulten door de POH gedeclareerd worden. Bij de ‘oude’ PHO-S module zit de directe zorg aan kwetsbare ouderen verrekend in het bedrag wat de praktijk ontvangt.  
• Prestatie Polyfarmacie: vergoeding om het overleg met apotheker te financieren bij patiënten die meerdere soorten medicatie gebruiken of risicofactoren zoals hoge leeftijd,etc. 
• Prestatie Behandelwensgesprek
  Vanaf 2024 kan het behandelwensgesprek worden gedeclareerd. 
• Verrichting Afnemen MMSE test
• Eerstelijns Verblijf (ELV) De door de huisarts geleverde zorg aan patiënten die verblijven in een setting voor eerstelijnsverblijf kan apart in rekening worden gebracht.  
• Intensieve zorg  
  Voor patiënten met een hoge zorgzwaarte mogen hogere tarieven in rekening worden gebracht. Dit geldt voor terminale patiënten én voor patienten met een CIZ indicatie. Te denken valt aan een WLZ indicatie van VV5 en hoger. De patiënt mag géén behandeling en verblijf ontvangen van een instelling.  

Het is aan te bevelen om een praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige in dienst te hebben die zich (deels) specifiek op de ouderenzorg richt.  

Dit kan een POH-S zijn met aandachtsgebied ouderenzorg of een POH ouderen. Het is aan te raden een HBO geschoolde professional in te zetten, zie ook het functieprofiel POH ouderen. 

Naast de POH kan ook de assistent een belangrijke rol innemen in de ouderenzorg.

Inzet uren 
Het aantal uren wat een POH nodig heeft voor de ouderenzorg is sterk afhankelijk van de praktijkpopulatie en de wensen van de praktijk. De werkgroep geeft het advies om als POH minimaal 2 dagen in de week aanwezig te zijn om zo voldoende tijd te hebben voor het investeren in de samenwerking met andere disciplines en het in beeld brengen en volgen van kwetsbare ouderen.

Richtlijnen uit praktijken elders in het land zijn 1 fte POH per 700 75+ (bij AW postcode vanaf 65+). Dit is echter sterk afhankelijk van het takenpakket van de praktijkondersteuner.

Taken POH
De belangrijkste taken van de praktijkondersteuner ouderenzorg zijn:

• In beeld brengen van kwetsbare ouderen met hun zorg- en ondersteuningsbehoeften
• Spil in de zorg
• Overzicht houden op de zorg en de  samenwerking met andere betrokkenen disciplines.

De zorg voor kwetsbare ouderen vraagt een mix van kennis, vaardigheden en competenties  Vanuit de huisartsenpraktijk wordt een kernteam gevormd, dit is een multidisciplinair team waarbinnen de zorg en ondersteuning aan (kwetsbare) ouderen wordt gecoördineerd en afgestemd.   

De samenstelling van het kernteam kan per praktijk wisselen. Dit is afhankelijk van de locatie van de praktijk (stad of een dorp) en de gestelde doelen in het praktijkplan.   De ervaring leert dat vooral het eerste jaar een kernteam bevorderlijk is voor een soepele implementatie. Na het jaar zijn de leden vaak zo op elkaar ingespeeld dat ze elkaar automatisch weten te vinden voor afstemming of MDO’s.  

Minimale deelnemers zijn: 

• Praktijkondersteuner, met eventueel ook de huisarts. Dit is niet noodzakelijk.  
• Wijkverpleegkundige (of casemanager dementie)  
• Specialist Ouderengeneeskunde – sommige praktijken hebben de specialist er op afroep bij.  
• Sociaal werker 

Het is aan te raden om met een klein team te starten. Wanneer een bepaalde discipline in de loop van de tijd gewenst is, kan deze (tijdelijk) aanhaken.   

In een stad is een kernteam moeilijker te organiseren vanwege diverse organisaties. Een mogelijkheid is om op discipline met elkaar samen te werken. Er sluit één wijkverpleegkundige aan die vervolgens inhoudelijk weer afstemt met de overige wijkverpleegkundigen in de wijk. Bij MDO’s op patiëntniveau kan indien nodig, de betrokken wijkverpleegkundige of sociaal werker aansluiten.  

Handreiking kernteamoverleg

Om het kernteamoverleg efficient te organiseren, is de handreiking kernteamoverleg beschikbaar.

Voor het inbrengen van patiënten kan door de deelnemers gebruikt gemaakt worden van het invulbare registratieformulier.

De Specialist Ouderengeneeskunde komt in beeld wanneer de (complexe) zorgvraag van een oudere patiënt de algemene medische zorg van de huisarts overschrijdt. De specialist ouderengeneeskunde (SO) biedt consultatie en/of (mede)behandeling, afhankelijk van de vraag van de huisarts. De SO kan worden ingeschakeld voor een consult of geriatrisch assessment bij complexe zorgvragen, polyfarmacie en bij vroegtijdige zorgplanning.  

Patiënten met een Wlz-indicatie die thuis of in een instelling zonder Wlz-behandeling wonen, kunnen vanuit hun indicatie (beperkt) aanspraak maken op aanvullende zorg van een specialist ouderengeneeskunde.  

Maak van te voren goede samenwerkingsafspraken en leg deze vast. Zie de bijlage Handreiking Samenwerking SO-Huisarts. Wanneer een praktijk nog geen contact heeft met een Specialist Ouderengeneeskunde kan een VVT-instelling in de buurt worden benaderd.  

Om het netwerk van de patiënt goed in kaart te brengen en eenvoudig te communiceren tussen alle betrokkenen (inclusief de patiënt en/of zijn informele netwerk) wordt in de regio Zwolle gebruik gemaakt van het digitale communicatieplatform OZOverbindzorg. De praktijk dient de patiënt om toestemming te vragen om aan te mogen melden bij OZO. Dit mag ook mondeling, met een vermelding in het HIS. 

Medrie onderhoudt de contacten met OZO en zorgt dat een praktijk kan starten met OZO en geholpen wordt bij de inrichting van het platform.  

Starten met OZO 

Wanneer u wilt starten met OZO, kunt u contact opnemen met de programmamanager ouderenzorg van Medrie. Die brengt u in contact met OZOverbindzorg, waarna deze organisatie vervolgens de implementatie en ondersteuning voor haar rekening neemt.

De Handreiking OZO in de Huisartsenpraktijk beschrijft hoe OZO optimaal gebruikt kan worden.

Kwetsbare ouderen hebben – naast de disciplines in het kernteam- vaak met verschillende zorgverleners uit de eerstelijn te maken. Het bieden van optimale zorg en ondersteuning aan ouderen die gericht is op alle levensdomeinen, vraagt nauwe samenwerking tussen zorg, ondersteuning en welzijn. 

Om optimaal gebruik te kunnen maken van de expertise van andere professionals is een goed en actueel overzicht van het aanbod van zorg en welzijn in het eigen werkgebied noodzakelijk. Om de sociale kaart in beeld te brengen kan gebruik worden gemaakt van het invuldocument Sociale kaart. 

Om tijdig zicht te hebben op de kwetsbare ouderen, is het belangrijk om ze proactief in beeld te brengen.  Dit kan op meerdere manieren:

1. Casefinding: Het tijdig alert zijn op signalen van kwetsbaarheid.

• Tijdens reguliere contactmomenten  

Vanuit het contact wat de huisarts, POH of doktersassistente heeft met de oudere patiënt, kan er een vermoeden van kwetsbaarheid ontstaan.  

• Signalen vanuit de omgeving van de oudere 

Deze signalen kunnen zowel uit de sociale omgeving als van professionals komen.  

2. Screening: actief op zoek gaan naar risicofactoren voor kwetsbaarheid.  

Zie voor een voorbeeldwerkwijze de Handreiking Signaleren Kwetsbare Ouderen.

• Het doorlopen van het patiëntenbestand  

Met het doorlopen van het patiëntenbestand kunnen ouderen proactief in beeld worden gebracht. Bepaal vooraf op welke kwetsbare groep ouderen de focus komt (op basis van risicofactoren, zie hoofdstuk 1.5 uit het praktijkprogramma) en maak op basis daarvan een uitdraai uit het HIS (bijlage uitdraai HIS Medicom (dit document wordt ook al gebruikt in het kopje randvoorwaarden. Is hetzelfde document). De lijst kan worden doorlopen op ouderen die al in beeld zijn (bijv. in de ketenzorg), waardoor er een selecte groep over blijft die actief benaderd kunnen worden.  

Het volledig in beeld brengen van een populatie ouderen kost veel tijd die niet op blijkt te wegen tegen de uitkomsten. 

• Versturen vragenlijst aan ouderen 

Er kan worden gekozen om ouderen van een bepaalde leeftijd een vragenlijst (GFI) toe te sturen welke zij zelf kunnen invullen en retour zenden. Op basis van deze uitkomst kan worden bepaald wie mogelijk kwetsbaar is.  

Niet kwetsbaar 

Wanneer een oudere niet kwetsbaar is, kan besloten worden om vinger aan de pols te houden. Bijvoorbeeld door over een jaar weer contact op te nemen of de oudere te informeren waarmee hij bij de huisarts terecht kan als de situatie verandert.  

Kwetsbaar 

Indien er vermoedens van kwetsbaarheid zijn, is het belangrijk om de oudere verder in beeld te brengen. 

De hulpverlener die de vragenlijst/inventarisatie heeft afgenomen, bespreekt de bevindingen uit de vragenlijst en overige informatie met de huisarts en zij beoordelen samen of voldoende informatie verzameld is. Uit dit gesprek kan blijken dat extra expertise nodig is, bijvoorbeeld door middel van een consult door een specialist ouderengeneeskunde, casemanager dementie, wijkverpleging of sociaal werker.  

Als de oudere daadwerkelijk kwetsbaar blijkt te zijn, volgt een uitgebreide anamnese, stap 2.  

Bij vermoedens van kwetsbaarheid kan de apotheek geïnformeerd worden, zodat er een medicatiebeoordeling kan plaatsvinden.   

Registratie 

Registratie van de ouderenzorg in het HIS kan onder: 

• A49.01 Ouderenzorg: Te gebruiken voor informatie over zorg en welzijn van ouderen die nog niet kwetsbaar zijn.  
• A05 Kwetsbare oudere: Indien de oudere kwetsbaar wordt kan de episode A49.01 omgezet worden in A05. 

Als blijkt dat een oudere patiënt kwetsbaar is is het belangrijk om op gestructureerde wijze na te gaan op welke domeinen de oudere problemen ervaart.  

Het uitgangspunt is dat (kwetsbare) ouderen zoveel mogelijk zélf keuzes maken over de aard en mate van ondersteuning.  

Anamnese 

Om een compleet beeld te krijgen wordt een uitgebreide anamnese afgenomen tijdens een huisbezoek. In dit gesprek wordt duidelijk welke problemen urgent zijn en waarmee de oudere aan de slag wil gaan. Voor het eerste contactmoment met de oudere kan gebruik gemaakt worden van de handreiking Eerste Contact. 

Spreek in het kernteam af wie de anamnese afneemt (meestal is dit de Praktijkondersteuner, maar soms is ook wijkverpleging al betrokken) en welk instrument diegene gebruikt. 

Er zijn verschillende instrumenten beschikbaar voor het afnemen van een anamnese, zie voor uitgebreide toelichting ook hoofdstuk 9 uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. 

• TraZag 
• Positieve Gezondheid 
• SFMPC model 
• EasyCare 
• GeriatrICS (SamenOud-anamnese) 
• Comprehensive Geriatric Assessment  (CGA) 

Welk instrument wordt gekozen, hangt af van persoonlijke voorkeur of van wat al binnen de wijk wordt gebruikt. De uitkomsten van de anamnese worden gebruikt voor het opstellen van het zorgplan.  

Netwerk in beeld brengen

Om te weten wie er bij de oudere zijn betrokken en het netwerk in te schakelen voor hulp en ondersteuning, wordt het netwerk van de patiënt in beeld gebracht, zie hiervoor de handreiking Netwerk in Beeld. Voor communicatie met het netwerk wordt gebruik gemaakt van de OZO-Verbindzorg. 

Proactieve zorgplanning

Bespreek ook met de oudere welke wensen er zijn ten aanzien van het levenseinde (zie ook Proactieve Zorgplanning). 

Toestemming MDO 

Daarnaast moet de patiënt toestemming geven om besproken te worden in een MDO met meerdere disciplines. 

Optioneel: lichamelijk onderzoek  

Afhankelijk van de werkprocessen in de huisartsenpraktijk, voer je ook lichamelijk onderzoek uit bij de oudere. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het vaststellen van: het gewicht, de lengte, de pols en de tensie.  

Optioneel: laboratoriumonderzoek  

Afhankelijk van de werkprocessen in de huisartsenpraktijk, voer je ook laboratoriumonderzoek uit. Items die recent zijn bepaald, hoeven niet opnieuw onderzocht te worden. Wat ‘recent’ is, wordt aan het oordeel van de wijkverpleegkundige/POH overgelaten (dit zal per item verschillen).  

Optioneel: Medicatiebeoordeling 

De apotheker kan de medicatie van de ouderen onderzoeken.  

Registratie 

Registratie van de ouderenzorg in het HIS kan onder: 

• A20: Levenseinde gesprek
• A13: Medicatiebeoordeling 
• A80: Vallen 
• Z04.3: Eenzaamheid  
• T05: Voedingsproblemen/ondervoeding 
• P20: Geheugenproblemen 
• P76: Depressie 

Vanuit de probleemanalyse wordt een zorgplan opgesteld met doelen. 

De interventies die nodig zijn om te werken aan de wensen en doelen van de ouderen gaan meestal over meerdere disciplines heen. De uitkomsten en doelen worden multidisciplinair besproken en afgestemd.  Niet elke kwetsbare oudere hoeft uitgebreid te worden besproken, soms kan de POH al afstemming zoeken met de nodige disciplines, bijvoorbeeld via OZO, en kan gestart worden met het uitvoeren van de interventies.  

Multidisciplinaire afstemming 

De afstemming kan plaatsvinden op verschillende manieren, in het kernteamoverleg of in een MDO.  

Doel:  De problemen van kwetsbare ouderen en het opgestelde zorgplan bespreken, afstemmen en coördinaties van de interventies afstemmen.  

Organisator:  de coördinator organiseert het Multidisciplinair Overleg (MDO). Deelnemers zijn ten minste de leden van het kernteam. Afhankelijk van de betrokkenheid van andere disciplines kunnen zij worden uitgenodigd deel te nemen. De oudere of mantelzorger kan ook een deelnemer zijn. 

Bespreekpunten : 

• Wat is het uiteindelijk doel waar naartoe wordt gewerkt? Is dit het herstel van functioneren van de oudere, het behouden van functioneren en voorkomen van achteruitgang of het accepteren van de achteruitgang en het bestrijden van de symptomen? 
• Welk beleid is nodig om dit doel te behalen? De interventies worden uitgewerkt met daaraan gekoppeld de discipline die het oppakt.  
• Is er een individueel zorgplan nodig? Of kan het ook in het HIS aangemaakt worden? Heeft de wijkverpleging of casemanager al een zorgplan?  
• Hoe wordt er onderling afgestemd?  
• Wie wordt de coördinator van de kwetsbare oudere (POH, wijkverpleegkundige of casemanager). Hij/zij koppelt dit ook aan de oudere  (en evt mantelzorger) terug en wat er afgesproken is in het team.  
• Bespreek de opvolging indien er tijdens de ANW uren een zorgvraag ontstaat of de situatie verergerd. Zorg als huisarts dat op de post inzichtelijk is wat de afspraken zijn bij de kwetsbare oudere. Denk aan opnamewens, behandelplan, etc. Zie hiervoor ook het hoofdstuk 4.2 Proactieve Zorgplanning. 

Praktisch 

• Een richtlijn is een multidisciplinair overleg  1x per maand van 1 uur. Dit hangt echter sterk af van de samenwerking binnen het kernteam en hoe disciplines elkaar weten te vinden. Afhankelijk van de te bespreken patiënten kan de huisarts wel/niet of gedeeltelijk aansluiten bij het MDO.  
• Om het MDO vlot te laten verlopen, is de coördinator verantwoordelijk voor het inplannen, organiseren en voorbereiden van het MDO. Het verdient aanbeveling om vaste momenten in de agenda te reserveren voor MDO’s. Daarbij dient het duidelijk te zijn welke patiënten besproken gaan worden zodat het MDO door een ieder voorbereid kan worden.  
• Voor het praktisch organiseren van een kernteamoverleg of MDO kan gebruik worden gemaakt van de handreiking Kernteamoverleg (LINK naar document Handreiking kernteamoverleg). Voor het inbrengen van patiënten kunnen alle deelnemers gebruik maken van het registratieformulier (LINK naar registratieformulier).

Voor nadere uitwerking van het MDO zie hoofdstuk 11 uit het boek Ouderenzorg in de Huisartsenpraktijk.   

Uitkomsten multidisciplinaire afstemming 

Na het vaststellen van de doelen, worden de interventies uitgevoerd. De acties worden vastgelegd in het plan in het HIS.   

Monitoren interventies 

Het is belangrijk de situatie van een kwetsbare oudere goed te blijven monitoren door:  

• Regelmatig contact te onderhouden met de oudere en/of mantelzorger.  
• Te zorgen voor een regelmatige update van betrokken hulpverleners door middel van (telefonisch) overleg.  

Evalueren interventies 

Op basis van bovenstaande informatie wordt bepaald of het plan aangepast moet worden. In dat geval wordt het afgestemd met het kernteam of in het MDO. Eventuele wijzigingen worden besproken met de oudere patiënt en/of mantelzorger voordat het wordt aangepast.  

Zorg voor goede overdrachtsinformatie, bijv bij een ziekenhuisopname.  

Geneesmiddelen Distributieprotocol: Het GDP beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van de diverse disciplines die te maken hebben met het hele systeem rondom medicatie in medicatierollen.

De huisarts is verantwoordelijk voor:

• Een juiste en volledige medicatieopdracht (recept), inclusief dosering en innameduur.
• Het elektronisch of schriftelijk doorgeven van iedere nieuwe medicatieopdracht, inclusief wijzigingen of stoppen van geneesmiddelen, aan de apotheek en de cliënt en/of en/of thuiszorgorganisatie.  De huisarts informeert ook de cliënt en/of mantelzorger
• Minimaal jaarlijkse autorisatie en evaluatie van de medicatie per cliënt ten behoeve van een optimaal geneesmiddelgebruik.
• Startrecept maken voor GDV  bij start hiervan.

De samenvatting van het protocol is hier te vinden.

Medicatiebeoordeling

Medicatiebeoordeling is een belangrijk onderdeel van zorg voor kwetsbare ouderen. Het doel van medicatiebeoordeling is de veiligheid van de patiënt te waarborgen en ziekenhuisopnames te vermijden. De medicatiebeoordeling door de huisarts en apotheker gebeurt a.d.h.v. de STRIP-methode en de STOPP- en START-criteria Vanuit de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie wordt geadviseerd om eenmalig een uitgebreide medicatiereview te doen. Vervolgens kan ieder jaar een korte herhaling plaatsvinden.  

In hoofdlijnen zijn de volgende stappen te onderscheiden: 

• Voorbereiding; criteria en randvoorwaarden - arts/apotheker.
• Stap 1: Farmacotherapeutische anamnese met de patiënt 
• Stap 2: Farmacotherapeutische analyse door de apotheker 
• Stap 3: Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan tijdens een overleg tussen huisarts en apotheker 
• Stap 4: Overleg met de patiënt en aanpassen medicatie 
• Stap 5: Follow up en monitoring  

Zie voor verdere uitwerking bijlage Medicatiereview en hoofdstuk 13 uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk.   

Registratie 

Medicatiebeoordeling wordt geregistreerd onder ICPC code A49.02. 

In deze episode worden de achtereenvolgende stappen vastgelegd: selectie, farmacotherapeutische (FT) anamnese, analyse, medicatieafspraken en opvolging. 

Proactieve Zorgplanning (Ook wel Advance Care Planning) is een proces waarbij de patiënt met zijn/haar behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen.  

Aanleiding tot gesprek 

Het initiatief tot het levenseinde gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverlener. De huisarts/POH of andere zorgverlener neemt het initiatief als: 

• Iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd 
• Te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden (surprise question) 
• Er een risico aanwezig is dat de oudere op korte termijn wilsonbekwaam wordt (na diagnose dementie) 
• Bij de start van palliatieve zorg 
• Na opname in verzorgingstehuis 
• Voor de oudere één of meer van onderstaande punten gelden: 
• Ongeneeslijke ziekte 
• 70+ met co morbiditeit én afnemende vitaliteit 
• Verhoogde kans op hart- en/of ademhalingsstilstand 
• Cognitieve beperkingen (diagnose dementie) 
• Verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit 

Het gesprek 

De wensen en behoeften t.a.v. de laatste levensfase worden bij voorkeur in het bijzijn van de eventuele mantelzorger besproken. De POH-O, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan een signalerende en informerende rol vervullen. Zij kunnen het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen. 

Het is van belang dat (binnen het kernteam) duidelijk is wie wanneer welke acties onderneemt wat betreft Proactieve Zorgplanning 

Vaak lukt het niet om een dergelijk gesprek in één keer af te ronden, maar is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken. Uiteindelijk is het de huisarts die als eindverantwoordelijke de uitkomsten van het gesprek vastlegt. 

Eind 2020 is de Leidraad-proactieve-zorgplanning verschenen waarbij naast procesmatige tips, richtlijnen voor registratie te vinden zijn. Ook is er een uniform registratieformulier ontwikkeld (géén afvinklijst). Dit formulier is beschikbaar als digitaal invulbare versie en printbare versie. 

Actualiseer de verklaring jaarlijks, of bij belangrijke veranderingen in de gezondheid of levensomstandigheden. De oudere  is zelf verantwoordelijk voor communicatie naar familie en verzorgenden. Adviseer hem/haar een kopie van de verklaringen aan de directe naasten te tonen.  

Registratie RIZA – Uitwisselen behandelwensen  

De uitkomsten van het gesprek worden in het HIS geregistreerd onder ICPC A20. 

RIZA Om vitale informatie van het behandelwensgesprek snel inzichtelijk te hebben, óók op de TPM en huisartsenpost, wordt in de Medrieregio's de RIZA methode gehanteerd. 

• Reanimatie (R), 
• IC-behandeling (I), 
• Ziekenhuisopname (Z) en 
• Antibiotica (A). 

De huisarts/POH noteert de afspraken hierover in de ICPC A20-regel in het HIS, zodat alle zorgverleners bekend zijn met de wensen van de oudere. Wil een oudere patiënt reanimatie, dan wordt het R+. Wil hij of zij geen IC-behandeling meer, dan is de notatie I-. In geval een item niet is besproken kan een vraagteken worden gebruikt. Dat kan de volgende ICPC A20-regel opleveren: R+I-Z?A+. 

De ICPC code A20 gaat, mits toestemming patiënt, standaard mee via LSP en is zo zichtbaar in Topicus. Ook journaalregels gekoppeld aan deze ICPC zijn zichtbaar in Topicus. Bij verwijzing via Zorgdomein gaat de RIZA regel automatisch mee naar de specialist.  

Stappen voor juiste registratie RIZA: zie de factsheet RIZA 

Meer informatie 

• Hoofdstuk 12 Het levenseindegesprek/Proactieve zorgplanning uit ‘protocollaire ouderenzorg’/Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk (uitgave 2023).
• Voorlichting Behandelwensen: Om eenmalig een grote groep patiënten voorlichting te geven over het bespreken en vastleggen van behandelwensen, is de toolkit voorlichting behandelwensen en een voorbeeldpresentatie beschikbaar.

Eén op de vijf patiënten in de huisartsenpraktijk verleent mantelzorg aan een kwetsbare naaste. Bijna de helft van de mantelzorgers heeft daarbij behoefte aan mantelzorgondersteuning. Door tijdig mantelzorgers te herkennen kan overbelasting voorkomen worden. Hierbij spelen de huisarts, POH en casemanager/ zorgcoördinator (wijkverpleegkundige of sociaal werker) een belangrijke rol. 

(H)erken de mantelzorger  

Veel mantelzorgers zijn zich er niet van bewust dat ze mantelzorger zijn. Of soms zijn mantelzorgers zich wel bewust van hun rol maar willen ze zo niet genoemd worden omdat ze ‘naaste’ willen zijn. Het is belangrijk dat ze zich dit realiseren, zodat ze eerder om hulp of ondersteuning kunnen en durven vragen. Vraag de oudere of hij/zij tijd besteedt aan de zorg voor een ander of dat hij/zij zorg van een naaste ontvangt.  

• Geef bij de oudere aan dat de mantelzorger van harte welkom is om bij een consult of eventueel huisbezoek aanwezig te zijn. 
• Informeer de mantelzorger over de situatie van de oudere (indien toestemming van de oudere). 
• Betrek de mantelzorger bij de begeleiding van de oudere.  
• Vraag de mantelzorger regelmatig naar hoe de zorg gaat en wat de belasting is.  

Ondersteun de mantelzorger  

Ondersteun de mantelzorger door een luisterend oor te bieden en waardering en erkenning te uiten. Denk mee, geef advies en informatie zodat de mantelzorger zo goed mogelijk de zorg kan verlenen.  

• Vraag aan de mantelzorger hoe het met hem/haar gaat, het liefste in een één op één gesprek.  
• Benadruk dat de mantelzorger ook aan de eigen gezondheid moet denken.  
• Bespreek wat de mantelzorger nodig heeft om hulp te kunnen blijven geven.  
• Stimuleer de mantelzorger om de zorg te delen met andere naasten.  
• Spreek je waardering uit over de mantelzorger.  
• Maak samen met de mantelzorger een noodplan voor het geval hij/zij uitvalt. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van het Mantelzorgboek van Zwolle Doet: Mantelzorgboek: alle info in geval van nood (zwolledoet.nl) waarin alle relevante informatie kan worden genoteerd.

Verwijzen  

Verwijs de mantelzorger door naar organisaties die ondersteuning kunnen bieden of (tijdelijk) zorg uit handen kunnen nemen. Het aanbod aan mantelzorgondersteuning verschilt per plaats. 

Als de mantelzorger niet in jouw huisartsenpraktijk is ingeschreven, verwijs hem/haar dan door naar de eigen huisarts voor ondersteuning en begeleiding. 

Zie ook hoofdstuk 24 uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk.  

Een val heeft veel impact op de zelfredzaamheid van ouderen, het langer thuis kunnen wonen en de kwaliteit van leven. Om te voorkomen dat ouderen onnodig vallen, wordt er landelijk ingezet op ketenaanpak valpreventie. 

Rol van de huisartsenpraktijk  

De huisarts en Praktijkondersteuner hebben een signalerende functie ten aanzien van valrisico.  

• Valrisicotest  

Voor het signaleren wordt gebruik gemaakt van de Valrisicotest.  Dit zijn een aantal korte vragen waarmee binnen een paar minuten het valrisico duidelijk wordt.  

• Opvolging valrisicotest 

Bij een verhoogd valrisico volgt een valanalyse om de oorzaak en oplossing van het verhoogde valrisico in kaart te brengen. Deze analyse kan op dit moment door de huisarts worden uitgevoerd. Medrie heeft – in afstemming met de huisartsen – het standpunt dat het uitvoeren van de valanalyse geen taak is van de huisarts. Fysiotherapeuten willen en kunnen hier wel een rol in spelen maar op dit moment is de vergoeding nog niet geregeld.  

De gemeentes zijn verantwoordelijk voor de uitrol van de ketenaanpak valpreventie. Dit houdt in dat er na signalering van verhoogd valrisico er snelle doorverwijzing en opvolging kan plaatsvinden. De regionale ketenaanpak Valpreventie nog ontwikkeling en snelle doorverwijzing naar een fysiotherapeut is nog niet standaard geregeld.  

Tot de ketenaanpak duidelijk is, is het als praktijk aan te raden om:  

1. Bij (kwetsbare) ouderen de valrisciotest (LINK Valrisicotest 080923.pdf (veiligheid.nl)) af te nemen.
2. De fysiotherapeuten uit de wijk te benaderen om afspraken te maken over eventuele opvolging van de valrisicotest.
3. In OZO het kopje Valanalyse te gebruiken (LINK: Hoe gebruik ik de valanalyse? : OZOverbindzorg). De wijkverpleging en fysiotherapeut kunnen hier hun bevindingen toevoegen.  

Zwolle (stad):  

In regio Zwolle is het de ketenaanpak valpreventie al ingeregeld. Zie hiervoor het Preventieplan Valrisico met daaraan gekoppeld interventies en beweegprogramma’s.  Concreet betekent dit dat praktijken in Zwolle bij een verhoogd valrisico direct kunnen doorverwijzen via Vitaal en Veilig thuis: Aanmelden valpreventie (patientsafety.com)  

Voor meer informatie zie hoofdstuk 21 Valpreventie uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk  

Registratie 

• A80: Vallen 
• L49.01 Valpreventie/ fractuurpreventie 

Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op ondervoeding. Dit leidt tot een verminderde weerstand, verhoogde kans op vallen, slechtere wondgenezing, langere ligduur in het ziekenhuis bij opname en dus hogere kosten. 

In 2018 heeft Isala onderzoek gedaan naar ondervoeding bij 70-plussers. Zij hebben bij 93% van de ouderen die werden opgenomen de SNAQ vragenlijst afgenomen. Daaruit bleek dat 17,2% van de 70plussers matig tot ernstig ondervoed is. 

Om het (risico op) ondervoeding omlaag te brengen, is het zorgpad ondervoeding opgesteld. 

De huisarts en praktijkondersteuner hebben een signalerende functie tav ondervoeding.  

Indien er verhoogd risico is kan de oudere, afhankelijk van de oorzaak, worden doorverwezen naar de benodigde discipline.  

Meer informatie is te lezen in hoofdstuk 17 Voeding en Vocht uit het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. 

Voor afspraken in de regio over ondervoeding zie: ZorgpadOndervoedingOuderenZwolle.pdf (proscoop.nl). 

Te vinden op de website:
Ondervoeding kwetsbare ouderen | toolkit - Proscoop

Registratie 

• T05 Ondervoeding 

Wanneer er twijfels zijn over de cognitie van de oudere, is het belangrijk om verder onderzoek te doen. De huisarts of praktijkondersteuner kan een MMSE test afnemen en alle signalen in beeld brengen. Daarnaast kan aanvullend onderzoek worden uitgevoerd, zie hiervoor de werkafspraak Dementie MCC Klik

Casemanager 

Indien er sprake is van cognitieve problemen, kan verwezen worden naar een casemanager dementie. Deze hulpverlener biedt persoonlijke begeleiding aan de persoon met dementie en zijn naasten. Vaak is de casemanager een wijkverpleegkundige of een maatschappelijk werker. De hulp kan al starten als er sprake is van een zogenaamd niet-pluis gevoel, dus als er nog geen diagnose is gesteld.  

De casemanager kan de betreffende persoon en zijn naasten begeleiden in het diagnosetraject, informatie geven over de ziekte en de gevolgen daarvan en emotionele ondersteuning bieden. Ook helpt de casemanager om een weg te vinden in alle wetten, regels en zorgmogelijkheden rondom dementie. De casemanager wordt vaak gezien als steun en toeverlaat.. 

Procedure aanmelden casemanager dementie Een casemanager kan zowel door naasten zelf als professionals worden aangevraagd. 

• Voor regio IJssel-Vecht: 

Patiënt aanmelden voor casemanagement dementie bij het Netwerk dementie IJssel-Vecht  via dementie@careketens.nl of bij een van de zorgorganisaties waar al contacten mee zijn. In het bericht hoeft alleen de woonplaats en het geboortejaar van de patiënt te worden vermeld. Het netwerk koppelt dit aan een beschikbare casemanager.

• Regio Noordwest-Veluwe 

Aanmelding via het formulier op de website: Voor professionals - Netwerk Dementie Noordwest-Veluwe (dementienoordwestveluwe.nl) 

• Regio Oost-Veluwe (Heerde, Hattem)

Website: Netwerk - Netwerk Dementie

Aanmelden kan via: Aanmeldformulier Casemanagement dementie, juli 2024

Meer informatie staat in hoofdstuk 27 Dementie van het boek Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk.  

Registratie 

• P20 Geheugenproblemen 
• P70 Dementie  

Als de mantelzorger door overbelasting niet meer in staat is om goede zorg te verlenen, spreken we van ontspoorde zorg. Voorbeelden van ontspoorde zorg zijn verwaarlozing, psychische- of lichamelijke mishandeling, schending van rechten of financieel misbruik. 

Signalen die kunnen wijzen op ouderenmishandeling zijn:  

• Zichtbaar letsel.  

• Overdreven schrikreactie bij onverwachte aanraking.  
• Onsamenhangende verklaringen over verwonding.  
• Depressiviteit of onverklaarbare angst.  
• Schichtig- of teruggetrokken gedrag.  

Wet Meldcode huiselijk geweld  

Het melden van ouderenmishandeling valt onder de Wet Meldcode huiselijk geweld, die sinds 1 juli 2013 van kracht is. Professionals moeten bij ouderenmishandeling in de huiselijke kring de verplichte meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling volgen. Op de signalenkaart zijn de vijf stappen vermeld die doorlopen moeten worden in het kader van deze meldcode  Meldcode - SignalenKaart. 

Registratie  

Indien er bij de oudere vermoeden of sprake is van ouderenmishandeling wordt dit in het HIS geregistreerd onder Z25.  

Wanneer een oudere blijvend 24-uurs toezicht en/of zorg nodig heeft vanwege lichamelijke of psychosociale beperkingen is een Wet Langdurige Zorg (WLZ) indicatie noodzakelijk. 

Deze indicatie wordt aangevraagd bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en kan worden aangevraagd door de patiënt zelf, de mantelzorger of een wijkverpleegkundige of casemanager.  

Met een WLZ indicatie kan de oudere op de wachtlijst voor een verpleeghuisplek. De indicatie kan ook worden gebruikt om in de thuissituatie intensieve zorg te bieden.  

WLZ zonder behandeling 

Een oudere kan thuiswonen met een WLZ indicatie. Dit is nodig wanneer de zorg te intensief wordt en ter overbrugging voor een plek in het verpleeghuis of verzorgingshuis. De oudere heeft dan een WLZ indicatie zonder behandeling. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en kan een apart tarief declareren (zie ook hoofdstuk 2.1 financiering). 

Wanneer de zorgzwaarte toeneemt, is het aan te raden om met de patiënt of wijkverpleging in gesprek te gaan om de WLZ-indicatie op te laten hogen. 

De instelling waar de oudere op de wachtlijst staat, is verantwoordelijk voor het regelen van een plek bij een spoedopname.  

WLZ met behandeling  

De patiënt is opgenomen in een VVT instelling. Dit betreft geen huisartsenzorg. De patiënt die de zorg ontvangt, staat niet (meer) op naam ingeschreven bij uw huisartsenpraktijk. De SO biedt de medische zorg. De zorginstelling is verantwoordelijk voor behandeling, verzorging, verpleging, begeleiding en dagbesteding. 

Hoe weet ik of mijn patiënt een WLZ indicatie heeft?

Met de WLZ (Wet langdurige zorg) zoekfunctie in Vecozo kunt u nagaan of een patiënt een WLZ indicatie heeft. Volg daarvoor de volgende stappen:

1. Ga naar: Mijn diensten
2. WLZ raadpleegfunctie
3. Vul BSN en geboortedatum in
4. Klik op zoeken en bekijk het resultaat.

Er zijn instellingen waar WLZ zorg wordt geboden, zonder dat zij de volledige behandeling overnemen. Denk hierbij aan de particuliere zorginstellingen zoals zorgvilla’s maar ook verzorgingshuizen.  

Ouderen die hier wonen hebben vaak een complexe zorgvraag maar doen wel een beroep op huisartsenzorg. Om ervoor te zorgen dat de zorg past binnen de huisartsenzorg, is het beleid WLZ-zorg in de ANW opgesteld. Hierin staat beschreven tegen welke voorwaarden de huisarts zorg kan leveren aan deze doelgroep. 

Samengevat komen de voorwaarden voor de ANW-zorg neer op: 

• Voorwacht aanwezig op locatie: 
  Aanwezigheid van 24 uur verpleegkundige zorg op locatie, zorgvuldige verpleegkundige triage op locatie.  
• Achterwacht  op locatie 
  SO is telefonische bereikbaar en kan geconsulteerd worden.

RCPZ - verwijzingsproces

Is er bij de patiënt sprake van verzet tegen opname en is de patiënt een gevaar voor zichzelf en zijn omgeving?  

• De huisarts bepaalt het Urgentieniveau 
• U1 : huisarts belt 112 
• U2-U3 (actie binnen 4 uur): huisarts belt crisisdienst Dimence voor een IBS beoordeling via 038 -4692440 (24 uur per dag bereikbaar). Dit nummer kan ook gebeld worden voor advies. Afhankelijk van het tijdstip doet Dimence dan wel de dienstdoende SO de IBS-beoordeling. 
• U4 – U5 (actie binnen 24 uur tot max 3 dagen): huisarts belt het RCPZ (tot 22.00uur) via 085 - 043 96 96 en na 22.00 uur de ANW dienst van IJsselheem 038-3035371. IBS beoordeling wordt in gang gezet.  

Er is wel sprake van een gevaar criterium of psychogeriatrische of somatische noodsituatie, maar geen verzet tegen opname.  

• Huisarts belt het RCPZ (tot 22.00 uur) via 085 - 043 96 96 en na 22.00 uur de ANW dienst  van IJsselheem 038-3035371. 
• RCPZ faciliteert een crisisplek binnen de regio.